O PLENÁRIO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 412, de 19 de janeiro de 2012, em que, ACORDAM os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na sessão da 265ª Reunião Plenária Ordinária, em aprovar, por unanimidade, o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), com o seguinte teor:

“Trata-se de consulta formulada pelos associados da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR acerca da participação do fisioterapeuta durante o procedimento de traqueostomia. Continue reading »

O PLENÁRIO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 412, de 19 de janeiro de 2012, em que,ACORDAM os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na sessão da 265ª Reunião Plenária Ordinária, em aprovar, por unanimidade, o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), com o seguinte teor:

“Trata-se de consulta formulada pelos associados da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR acerca do papel do fisioterapeuta na realização do procedimento de decanulação e/ou troca de cânula traqueal. Continue reading »

O PLENÁRIO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 412, de 19 de janeiro de 2012, em que, ACORDAM os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na sessão da 265ª Reunião Plenária Ordinária, em aprovar, por unanimidade, o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), com o seguinte teor:

“Trata-se de consulta formulada pelos associados da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR acerca do papel do Fisioterapeuta em relação ao procedimento de aspiração traqueal. Continue reading »

O PLENÁRIO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 413, de 19 de janeiro de 2012, em que, ACORDAM os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na sessão da 265ª Reunião Plenária Ordinária, em aprovar, por unanimidade, o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), com o seguinte teor:

“Trata-se de consulta formulada pelos associados da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR acerca do papel do fisioterapeuta em relação ao procedimento de montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos.

Informam, ainda, os consulentes que, na atuação em equipe multidisciplinar, muitas vezes ocorre conflito entre profissionais de Enfermagem e de Fisioterapia sobre a atribuição da realização do procedimento de montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos. Continue reading »

O PLENÁRIO DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 413, de 19 de janeiro de 2012, em que, ACORDAM os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na sessão da 265ª Reunião Plenária Ordinária, em aprovar, por unanimidade, o parecer confeccionado pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR), com o seguinte teor:

“Trata-se de consulta formulada pelos associados da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR acerca do trabalho do fisioterapeuta no período de vinte e quatro horas em centros de tratamento intensivo (CTI). Continue reading »

ACÓRDÃO Nº 65, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2015.

Os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na 258ª Reunião Plenária Ordinária, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares, conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução-COFFITO nº 413/2012, ACORDAM em aprovar, por unanimidade, a utilização pelo Fisioterapeuta da Terapia por Ondas de Choque como recurso terapêutico, nos termos do parecer técnico que passará a fazer parte integrante do presente Acórdão, a saber:

PARECER TÉCNICO

INTRODUÇÃO

A chamada Terapia por Ondas de Choque (TOC), do inglês Shock Wave Therapy (SWT), que pode ser extracorpórea radial, chamada de Radial Shock Wave Therapy (RSWT), ou Focal/Planar, do inglês Focused/Planar Shock Wave Therapy (ESWT/PSWT), faz parte do arsenal de recursos terapêuticos dentro da Fisioterapia, inserido na área maior chamada de “Agentes Eletrofísicos”, utilizados para terapia de variadas situações, na dependência das evidências científicas publicadas, assim como da experiência clínica e expertise dos envolvidos neste tipo de atividade. Dentre os agentes estudados nesta área, estão os eletroestimuladores, as fontes de fototerapia (como ultravioleta, infravermelho, LEDs ou lasers), os equipamentos de ondas curtas, o ultrassom, as vibrações e as Ondas de Choque. Estes três últimos métodos de tratamento têm semelhanças entre si pelas características de ação sobre os tecidos biológicos.

Ondas de Choque são um distúrbio de pressão que se propaga rapidamente por um meio. Pode ser definido como uma onda de compressão de grande amplitude como as produzidas por explosões ou jatos supersônicos sobre um meio. As Ondas de Choque utilizadas clinicamente são, na realidade, uma espécie de explosão controlada (OGDEN et al., 2001).

HISTÓRICO

As Ondas de Choque foram inicialmente empregadas como um tratamento não invasivo de pedras nos rins, nos anos 1970, e se tornaram tratamento para esse desarranjo no início dos anos 1980. Nas experimentações com modelos animais foi identificado que essas Ondas de Choque tinham efeitos sobre os ossos e isso levou a uma série de outras experimentações, observando-se os efeitos dessas ondas no osso e na cartilagem e associado a tecidos moles (tendões, ligamentos e fáscia), tornando-se uma intervenção que aumentou a sua utilização. Nos anos 1990 foram reportados os primeiros artigos utilizando Ondas de Choque como técnica terapêutica para alterações de tecidos moles, mais comumente a tendinite calcária e, posteriormente, uma variedade de tendões, ligamentos e outros tecidos similares.

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

As Ondas de Choque têm uma pressão tipicamente na ordem de 35-120MPa (SPEED, 2004). Produzem uma rápida elevação da pressão, usualmente, menos que 10 nanossegundos, e uma curta duração, em torno de 10 microssegundos. O feixe efetivo é fino, entre 2-8mm de diâmetro.

As intensidades são normalmente divididas em 3 faixas: baixa intensidade, acima de 0,08 até 0,28mJ/mm²; média intensidade, entre 0,28 e 0,6mJ/mm²; e alta intensidade, acima de 0,6mJ/mm².

EFEITOS COLATERAIS E ADVERSOS

As Ondas de Choque de alta energia mostraram ter alguns efeitos prejudiciais em tecidos moles, mas algo que não acontece quando se utilizam as doses corretas para terapia. Para algumas situações pode haver produção de dor, principalmente, se utilizadas doses médias ou altas como consequência. Ondas de Choque no tendão, quando aplicadas em modelos animais, com dosagem de 0,6mJ/mm², mostraram provocar efeitos deletérios sobre vasos sanguíneos locais (ROMPE et al., 1998).

Quando os níveis de energia aplicados estiverem na faixa entre baixa e média não há relatos de efeitos adversos significantes. Alguns relatos de dor ou desconforto durante e, algumas vezes, após o tratamento podem ser comuns por períodos relativamente curtos (de 1 a 2 dias). É interessante, neste sentido, advertir o paciente sobre esta possibilidade antes da aplicação do tratamento. Pode haver, também, algumas irritações de pele suaves, avermelhamento e parestesia, mas esses efeitos, em geral, são transitórios (WANG et al., 2012).

DOSAGEM TERAPÊUTICA

Em adição à energia aplicada em mJ/mm², cujos níveis variam entre baixos e médios, outros fatores importantes são relacionados.

1. Números de disparos: usualmente entre 1000 e 1500, como a maioria dos ensaios clínicos demonstraram, porém algumas autoridades no assunto sugerem superior a 2000. Por outro lado, outros autores sugerem o número tão pequeno quanto 100 disparos, mas é mais comum encontrar acima de 500.

2. Número de aplicações: há evidências que uma única aplicação possa ser eficiente, mas a maioria dos resultados de pesquisas clínicas usam entre 3 e 5 sessões, sugerindo que possam ser necessárias até 7 sessões para lesões renitentes e, geralmente, com baixa energia.

3. Frequência: o período ótimo entre sessões de tratamentos é de uma semana, mas, a critério do terapeuta, este período pode ser reduzido ou aumentado de acordo com as condições do paciente e com a resposta deste à terapêutica.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Entre as aplicações mais comuns com resultados já comprovados na literatura estão os casos de tendinites calcárias, fasceíte plantar, bursites, epicondilites, tendinopatias de diversas origens, entre outras, além de inativação de pontos gatilho da síndrome miofascial.

Numa revisão sistemática publicada numa revista típica dos profissionais de Fisioterapia (Manual Therapy), os autores acharam fortes ou moderadas evidências de seus efeitos em tendinose do manguito rotador com calcificação em curto prazo ou longo prazo com altas e baixas doses, respectivamente, num lote de 11 Ensaios Clínicos Controlados e Aleatorizados (do inglês, RCTs). No mesmo estudo, os autores observaram que para tendinose sem calcificação houve apenas 6 RTCs com um nível de evidência limitada para médias intensidades, normalmente associadas com cinesioterapia (terapia por exercícios), mas com ressalvas, pois não se achou estudos com Ondas de Choque de Alta Intensidade, o que faz os autores indicarem que se realizem estudos nestas condições para submissão e avaliação no futuro (HUISSTEDE et al., 2011). Vale ressaltar que, nesta metanálise, os autores comparam com variados métodos de Fisioterapia, para viabilizar a escolha mais acertada para o profissional que vai realizar o tratamento para estes casos.

Confirmação neste sentido vem da revisão sistemática e metanálise com avaliação de seis meses após o tratamento, que demonstrou uma efetividade maior do tratamento pelas Ondas de Choque sobre a reabsorção da calcificação do ombro, em 4 de 6 estudos analisados. IOPPOLO et al. (2013) relatam ainda uma melhora da dor e função articular do ombro com persistência dos resultados após seis meses.

Num outro trabalho de revisão, no qual vários fisioterapeutas realizam as análises, houve um detalhamento da qualidade metodológica dos trabalhos, em que a maioria esteve em 7 na escala até 10. No entanto, houve evidências de vantagens clínicas na utilização das Ondas de Choque em tendinites calcárias do ombro, com alguns trabalhos mostrando alguma efetividade de longo prazo (mais de um ano), porém com poucos trabalhos realizados com este objetivo (médio prazo), para que se pudesse conseguir estabelecer um guia seguro de dosagens para aplicações (LEE et al., 2011).

Numa revisão sistemática e metanálise realizada por CHANG et al. (2012) há evidências que suportam a Terapia por Ondas de Choque como tratamento para fasceíte plantar. As taxas de sucesso do tratamento não foram relacionadas com os níveis de energia, enquanto a magnitude da redução da dor tem uma suave relação com a dose-resposta. Com a modalidade de Ondas de Choque focalizadas foi relacionada com as energias maiores e mais toleráveis na faixa de média intensidade. No entanto, foi preferível por parte dos pacientes o uso das Ondas de Choque radiais no tratamento da fasceíte plantar, pelo seu preço menor e por ser mais efetiva na prática clínica (o chamado custo-efetividade do tratamento).

Outra área em que estão sendo usada as Ondas de Choque para terapia é na enfermidade de Peyronie, que é a enduração dolorosa do pênis com alteração da sua forma, devido a uma fibrose intensa do corpo cavernoso. Na metanálise realizada por HAUCK et al. (2004) foi analisada a eficiência da terapia nestes casos para dor e função sexual, com vantagens em relação a evolução natural da doença.

Uma área que mais recentemente tem sido explorada em tratamentos com Ondas de Choque é a de reparação tecidual para feridas abertas. Seis publicações relatando resultados de outros estudos clínicos foram identificadas, incluindo um total de 523 pacientes. As Ondas de Choque foram mais comumente aplicadas uma ou duas vezes por semana, usando baixa ou média energia, com geradores focalizados ou desfocados (faixa de energia 0,03 a 0,25 mJ/mm²; usualmente de 0,1 mJ/mm²). Algumas preocupações com a segurança foram relatadas e, em estudos clínicos controlados, nos quais diferenças estatisticamente significativas nas taxas de fechamento de feridas foram relatadas em comparação com uma variedade de modalidades convencionais de tratamentos tópicos ou mesmo tratamento simulado ou oxigenoterapia hiperbárica. Com base nesta análise, as Ondas de Choque podem ser caracterizadas como não invasivas. Ensaios clínicos cegos, controlados, randomizados, multicêntricos ainda são necessários para avaliar a eficácia e custo-efetividade das Ondas de Choque em relação a outros tipos de tratamentos adjuvantes em feridas, com curativos fechados e úmidos, que são comumente usados nestes casos (DYMARECK et al., 2014).

INDICAÇÕES MAIS COMUNS

A lista de indicações a seguir está baseada na literatura consultada, as condições de dose, intensidade, protocolo de tratamento, a frequência de tratamento e outras, podem ser mais adequadas ou melhoradas a partir de novos dados que surgirem de pesquisa científica publicada na tentativa de consolidar as indicações com maior precisão.

As indicações a seguir são uma sugestão do que já existe na literatura, porém as fundamentações mais importantes já foram citadas alhures: Tendinite Calcificante; dores no ombro com ou sem calcificação; Tendinopatias; Tendinite Trocantérica; Síndrome Patelar (Joelho de Saltador); Síndrome do Tibial Anterior; Aquilodínea; Fasceíte Plantar; Esporão de Calcâneo; entesopatias; Cervicalgia; Dorsalgia e Lombalgia aguda e crônica; alterações musculares, como entorse, distensão, espasmo, e outros; Metatarsalgia; Pseudoartrose (não união óssea ou retardo de consolidação); Trigger Points superficiais e profundos; Reparo Tecidual (feridas abertas, fibrose e outras); Celulite; tratamento da dor.

CUIDADOS, PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

A lista a seguir foi compilada pelas melhores evidências e pelas opiniões dos experts mais envolvidos com a terapia e isto pode ser uma abordagem bastante conservadora, mas em muitas terapias emergentes podem, eventualmente, surgir novos efeitos colaterais ainda não aparecidos anteriormente e que devem ser comunicados ao Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

• Tecido pulmonar deve ser evitado, porque pode ser danificado;

• A epífise deve ser considerada uma área a ser evitada por não se saber os efeitos de longo prazo;

• Pacientes com hemofilia ou com terapia anticoagulante não devem ser tratados com Ondas de Choque (pode haver o aparecimento de petéquias e ruptura da rede microvascular);

• Tumores malignos se mantêm na lista de contraindicações tanto quanto para outras modalidades porque não se sabe o quanto pode produzir de crescimento e de espalhamento do tecido maligno;

• Implantes metálicos baseado em fixações mecânicas no osso parecem não ser um problema, porém stents cardíacos implantados e válvulas cardíacas não foram completamente avaliados;

• Marca-passo;

• Útero gravídico não se encontra na literatura, entretanto por uma questão ética deve-se evitar;

• Endopróteses deve ser evitado em próteses com cimentação cirúrgica, tendo em vista que há possibilidade do desprendimento da prótese por ação da onda de choque.

CRITÉRIOS DE SEGURANÇA

Para segurança dos pacientes que se utilizarão do recurso das Ondas de Choque radiais ou focais deve haver por parte do profissional fisioterapeuta cuidados com a utilização de gel condutor de preferência antialérgico em quantidade suficiente para um bom acoplamento, adequação da dose (intensidade, número de disparos, pressão e tempo de atuação) a ser utilizada em função da enfermidade ou lesão a ser tratada. Deve-se posicionar adequadamente o paciente de acordo com a região corporal a ser tratada e respeitar os limites sensoriais ou incômodo importante.

RECOMENDAÇÕES GERAIS

I. Os parâmetros de programação do equipamento devem seguir aqueles que já foram previamente testados e publicados na literatura específica;

II. Informar ao paciente que há chances de apresentar dor ao procedimento, que deverá ser reduzida em 24-48 horas após o tratamento;

III. Informar também ao paciente que há o envolvimento possível de risco de ineficácia do tratamento e deverá ser colhida assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);

IV. A TOC faz parte dos procedimentos fisioterapêuticos utilizados pelo fisioterapeuta os quais podem e devem ser aplicados em associação a outros recursos eletrotermofototerapêuticos complementares, a fim de evitar efeitos indesejados ao paciente como dor e/ou desconforto quando da sua aplicação;

V. Interromper o procedimento caso haja alguma reação inesperada ou adversa;

VI. Aplicar a técnica em ambiente próprio que garanta o máximo de higiene e segurança estabelecidos em normas da ANVISA ou outras em vigor;

VII. Tomar as providências com relação à Biossegurança.

CONCLUSÃO

Há plenas possibilidades de aquisição dos equipamentos de Ondas de Choque em qualquer parte do mundo por profissionais da área de saúde. Em grandes eventos da área de Fisioterapia tem sido apresentada uma variedade de modelos com diferentes controles de intensidade, diferentes sistemas de funcionamento e com amplitudes controláveis, frequências ajustáveis e com várias ponteiras (do inglês, probes) para tratamento. Servem para Ondas de Choque radiais ou focais, dependendo do formato e da estruturação da probe, como anteparos de água para espalhamento do feixe de ondas ou para focalização.

Toda fundamentação relacionada à Terapia por Ondas de Choque se baseia na física e nos efeitos fisiológicos causados por ela. Ou seja, segue um protocolo já bastante conhecido pelos profissionais fisioterapeutas que estudam os agentes eletrofísicos durante o curso de graduação e outros que até se especializam nestas terapias em cursos de pós-graduação. Portanto, o profissional fisioterapeuta é certamente um dos profissionais da saúde que conta em sua estrutura curricular com formação suficiente na área de “Agentes Eletrofísicos”, em que se inclui a Terapia por Ondas de Choque radiais e focais, estuda seu funcionamento, seus efeitos fisiológicos e terapêuticos, podendo aplicar e indicar sua aplicação, desde que respeitadas as contraindicações do método.

REFERÊNCIAS

1- HUISSTEDE, B.M.A., GEBREMARIAM, L., Sande R. van der, Hay E.M., KOES, B.W. Evidence for effectiviness of Extra Corporeal Shock-Wave Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis. – A systematic Review. Manual Therapy 16: 419-433, 2011.

2- IOPPOLO, F., TATTIOLI, M., DI SANTE, L., VENDITO, T., TOGNOLO, L., Delicatam., RIZZO, R.S., DI TANNA, G., SANTILLI, V. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcic tendinitis of the shoulder after shock wave therapy ant 6 months’ follow-up: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys. Med. Rehabil. 94: 1699-1706, 2013.

3- LEE, S. Y., CHENG, B., GRIMMER-SOMEERS, K. The mid term effetiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chronic calcific shoulders tendinitis. J. Shoulder Elbow Surg. 20: 845-854, 2011.

4- CHANG, K.V., CHEN, S.Y., CHEN, W.S., TU, Y.K., CHIEN, K.L. Comparative effectiveness of focused Shock Wave Therapy of diferente intensity levels and Radia Shock Wave Therapy for treating plantar fasciitis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Arch Phys. Med. Rehabil. 93:1259-1268, 2012.

5- HAUCK, E.W., MUELLER, U.O., BSCHLEIPFER, T., SCHMELZ, H.U., DIEMER, T., WIDNER, W. Extracorporeal Shock Wave therapy for Peyronie’s disease: Exploratory Meta-analysis of clinical trials. The Journal of Urology 171: 740-745, 2004.

6- DYMAREK, R., HALSKI, T., PTASZKOWSKI, K., SLUPSKA, L., ROSINCZUK, J. Extracorporeal Shock Wave Therapy as an adjunct wound treatment: A Systematic Review of the Literature. Ostomy Wound Management60: 26-39, 2014.

DOU – Acórdão Nº 65 – Ondas de Choque  pág. 107 

DOU – Acórdão Nº 65 – Ondas de Choque  pág. 108

Brasília, 27 de novembro de 2015.

DR. CÁSSIO FERNANDO OLIVEIRA DA SILVA

Diretor-Secretário

DR. ROBERTO MATTAR CEPEDA

Presidente do Conselho

ACÓRDÃO Nº 70, DE 20 DE NOVEMBRO DE 2015.

OS CONSELHEIROS DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL (COFFITO), reunidos na sessão da 261ª Reunião Plenária Ordinária, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução-COFFITO nº 413, de 13 de fevereiro de 2012;

ACORDAM, por unanimidade, anuir ao pedido formal da ABRADIMENE de resilição bilateral ao Convênio firmado com este Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Quórum:Dr. Roberto Mattar Cepeda – Presidente; Dra. Luziana Carvalho de Albuquerque Maranhão – Vice-Presidente; Dr. Cássio Fernando Oliveira da Silva – Diretor-Secretário; Dr. Wilen Heil e Silva – Diretor-Tesoureiro; Dra. Patrícia Rossafa Branco – Conselheira Efetiva; Dr. Marcelo Renato Massahud Junior – Conselheiro Efetivo.

Brasília, 30 de dezembro de 2015.

DOU 31-12-2015 – ACÓRDÃO 70 RESILIÇÃO ABRADIMENE

Dr. Cássio Fernando Oliveira da Silva

Diretor – Secretário

Dr. Roberto Mattar Cepeda

Presidente

ACÓRDÃO Nº 38, DE 26 DE JUNHO DE 2015.

A atuação do fisioterapeuta vem ampliando, a cada dia, novos cenários para o mundo do trabalho. As especialidades, diante de inovadoras pesquisas científicas, têm apresentado crescente evolução no manejo dos pacientes, apresentando para a sociedade propostas terapêuticas de alta resolutividade.

Diante deste cenário, ACORDAM os Conselheiros Federais desta Autarquia, reunidos na 258ª Reunião Plenária Ordinária, que a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas. Capacidade, segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde, é a habilidade do indivíduo de executar uma tarefa ou ação e indica o provável nível máximo de funcionalidade que uma pessoa pode atingir. Funcionalidade é um termo genérico para as funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação, que indica os aspectos positivos da interação ente um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais).

O fisioterapeuta tem como objeto de atuação o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas alterações patológicas, fisíco-funcionais, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, objetivando a preservar, desenvolver, restaurar a integridade de órgãos, sistemas e funções desde a elaboração do diagnóstico físico e funcional, eleição e execução dos procedimentos fisioterapêuticos pertinentes a cada situação. Neste sentido o presente acórdão consolida as diretrizes de conduta do fisioterapeuta para uso da Cinesioterapia em padrões de treinamento terapêutico intensivo, com uso de recursos, técnicas e métodos que permitam o treinamento funcional, no âmbito do exercício da Fisioterapia, para as atividades da vida real, buscando a aquisição do controle e aprendizado motor. Para tanto, reconhecemos, além das demais previstas em outros regulamentos, como atividade própria do fisioterapeuta a utilização de recursos, métodos e técnicas cinesioterapêuticos intensivos com vistas a restaurar a capacidade para a realização de tarefas por meio do treinamento funcional, conforme abaixo:

a) Vestes Terapêuticas Associadas a Tensores;

b) Realidade Virtual e Gameterapia;

c) Estimulação Elétrica Funcional;

d) Dispositivos Robóticos;

e) Terapia de Contensão Induzida (TCI);

f) Treinamento de Marcha em Esteira com Suporte Parcial de Peso.

§ 1º Entende-se por veste terapêutica associada a tensores a indumentária própria que possui bandas tracionadoras e faixas elásticas, fixadas a superfícies estáveis através de cordas elásticas com o objetivo de estabilização, facilitação ou resistência ao movimento funcional, para aplicação de protocolo de treinamento sensório-motor intensivo.

§ 2º Entende-se por realidade virtual a experiência imersiva e interativa, baseada em imagens gráficas geradas em tempo real por computador, utilizado como meio para facilitação da cinesioterapia, favorecendo acesso a um ambiente multidimensional e multissensorial. A gameterapia simula atividades reais em ambiente virtual interativo por meio de jogos de videogames com ou sem uso de acessórios.

§ 3º Entende-se por estimulação elétrica funcional o uso da corrente elétrica de baixa frequência para provocar contração muscular com o objetivo de produzir movimentos.

§ 4º Entende-se por dispositivo robótico o aparato eletromecânico ou biomecânico capaz de realizar tarefas de maneira autônoma, pré-programada ou por meio do controle humano.

§ 5º Entende-se por Terapia de Contensão Induzida (TCI) a contenção mecânica do segmento corporal sadio, acompanhada de treinamento intensivo e movimentos funcionais com o segmento corporal afetado.

§ 6º Entende-se por treinamento de marcha em esteira com suporte parcial de peso a utilização de dispositivo, elástico, para a suspensão parcial do peso corporal durante o treino de marcha em esteira.

Compete ao fisioterapeuta a decisão de escolher a melhor abordagem cinesiomecanoterapêutica, seja esta aplicada de forma intensiva, ou ainda, em circuito ou não, combinada ou não com as abordagens acima descritas, baseadas no diagnóstico cinesiológico funcional, alinhadas aos conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e com os recursos disponíveis.

Quórum:DR. ROBERTO MATTAR CEPEDA – Presidente; DRA. LUZIANA CARVALHO DE A. MARANHÃO – Vice-Presidente; DR. CÁSSIO FERNANDO O. DA SILVA – Diretor-Secretário; DR. WILEN HEIL E SILVA – Diretor-Tesoureiro; DRA. ELINETH DA CONCEIÇÃO DA S. BRAGA – Conselheira Efetiva; DR. LEONARDO JOSÉ COSTA DE LIMA – Conselheiro Efetivo; DR. MARCELO RENATO MASSAHUD JUNIOR – Conselheiro Efetivo; e DRA. PATRÍCIA LUCIANE SANTOS DE LIMA – Conselheira Efetiva.

Brasília-DF, 26 de junho de 2015.

Dr. Cássio Fernando O. da Silva

Diretor-Secretário

Dr. Roberto Mattar Cepeda

Presidente

ACÓRDÃO Nº 378, DE 29 DE AGOSTO DE 2014

Os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na 245ª Reunião Plenária Ordinária, no uso de suas atribuições e disposições regulamentares conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução nº 181, de 25 de novembro de 1997, ACORDAM em:

Aprovar, por unanimidade, a normatização do uso das seguintes técnicas no exercício da Fisioterapia: (i) estimulação magnética Transcraniana e (ii) estimulação transcraniana por corrente contínua, conforme parecer técnico, infra aduzido, que fará parte integrante do presente acórdão.

PARECER TÉCNICO:

Estimulação Magnética Transcraniana:

A Estimulação Magnética Transcraniana (EMT; do inglês Transcranial Magnetic Stimulation; TMS) utiliza os princípios da indução eletromagnética para produzir correntes iônicas focais no cérebro de indivíduos conscientes ou não. A corrente induzida pode ser de magnitude e densidade capaz de despolarizar neurônios e/ou modular a atividade neural. O estimulador magnético é composto por duas unidades principais, uma bobina e um gerador de corrente formado por um banco de capacitores de alta voltagem. Para interferir na atividade neuronal, a bobina deve ser posicionada sobre o escalpo do individuo e direcionada para a área de interesse. As formas de aplicação preconizadas atualmente que podem ser utilizadas na prática clínica do fisioterapeuta são:

1. EMT de pulso único e de pulso pareado – utilizada para fins de avaliação da excitabilidade neuronal no sistema nervoso central. Esta técnica tem se mostrado útil para o diagnóstico e prognóstico cinético-funcional em condições musculoesqueléticas, neuromusculares e cardiorrespiratórias (Hendricks et al., 2002; Richards et al., 2008; Bembenek et al., 2012; Groppa et al., 2012); 2. EMT repetitiva (EMTr) – utilizada para modular a atividade neuronal no sentido de facilitar ou inibir sua atividade. A EMTr tem sido aplicada como tratamento promissor em uma variedade de condições patológicas tratadas pelo fisioterapeuta. Atualmente existem revisões sistemáticas com ou sem metanálises para os seguintes usos da EMTr: a) dor – efeito moderado da EMTr de alta frequência para dor nociceptiva e neuropática de origens distintas (Leung et al., 2009; Lefaucheur et al., 2011; O'Connel et al., 2011; Marlow et al., 2013); b) Acidente vascular encefálico (AVE), doenças neuromusculares e desordens do movimento – estudos controversos apontando para ausência ou não de efeito positivo para a recuperação motora em pacientes pós-AVE (Adeyemo et al., 2012; Hsu et al., 2012; Hao et al., 2013). Sem efeito na Esclerose Lateral Amiotrófica (Fang et al., 2013), mas com efeito sobre os sinais motores da doença de Parkinson (Elahi et al., 2009); c) Desordens mentais – Eficaz em alterações primárias da depressão e esquizofrenia (Matheson et al., 2009; Lefaucheur et al., 2011; Hovington et al., 2013); d) Zumbido crônico – os efeitos ainda precisam ser melhor estabelecidos (Peng et

al., 2012). Estimulação transcraniana por corrente contínua: A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) (em inglês: transcranial direct current stimulation, tDCS) utiliza da

aplicação de correntes contínuas de baixa intensidade (1-2mA) sobre o crânio para modular a excitabilidade cortical e assim interferir no desempenho de diferentes funções, dentre elas as funções sensóriomotoras e cognitivas. O estimulador é constituído basicamente por quatro componentes principais: (a) eletrodos (ânodo e cátodo), (b) amperímetro, medidor de amplitude de corrente elétrica, (c) potenciômetro, componente que permite a manipulação da amplitude da corrente e (d) baterias para gerar a corrente aplicada. Para interferir na atividade neuronal, os parâmetros da estimulação (amplitude, duração e orientação da corrente e o tamanho dos eletrodos) e o local da aplicação são determinados dependendo do objetivo terapêutico. Atualmente existem revisões sistemáticas com ou sem metanálises para os seguintes usos da ETCC: a) dor – evidencias insuficientes com relação à eficácia (O'Connel et al., 2011); Fibromialgia – a indicação deve ser considerada para pacientes não responsivos à terapia medicamentosa (Marlow et al., 2012); b) Desordens do movimento e AVE – nível de evidência 1A para o benefício do uso da ETCC na recuperação do membro superior de pacientes pós-AVE (Butler et al., 2013).

Para as técnicas citados acima (EMT e ETCC), na prática clínica, os fisioterapeutas devem observar as seguintes aspectos: Equipamento: I. Utilizar somente aparelhos registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e manter em seu poder tais documentos comprobatórios para fins de fiscalização do CREFITO de sua circunscrição; II. Fazer manutenção periódica e calibração dos aparelhos, descontinuando o seu uso ao observar mal funcionamento; III. Os estimuladores elétricos devem, preferencialmente, ser alimentados por bateria. Reações adversas: A aplicação da EMT e da ETCC é factível de desencadear reações adversas, as quais devem ser informadas previamente ao paciente. São elas: I. Fosfenos, eritema, sensação de ardência, queimação, prurido e formigamento sob os eletrodos e mais raramente dor local, cefaleia, náusea e fadiga nas aplicações da ETCC. II. Alterações auditivas, síncope, dor local, cefaleia, desconforto, mudanças neuropsicológicas/cognitivas e crise convulsiva nas aplicações de EMT. Critérios de segurança Tendo em vista o alto grau de complexidade das técnicas e diante dos seus riscos potenciais, o fisioterapeuta deverá seguir os

critérios de segurança abaixo discriminados: I. A densidade de corrente elétrica na ETCC não deve extrapolar o limite de densidade de corrente de 0,08 mA/cm2; II. Os eletrodos da ETCC devem ser de material não metálico e colocados sobre a pele intacta. Devem ser usados em conjunto com gel condutor ou esponja embebida com água de torneira ou solução salina; III. No que diz respeito à EMTr, para evitar convulsões, a tabela 1 apresenta as recomendações da duração máxima do trem de pulsos (em segundos) para sujeitos saudáveis considerando os níveis de intensidade do estimulador (porcentagem do limiar motor) e a frequência. É importante ressaltar que os limites de segurança apresentados são baseados nos artigos de Wassermann (1998), que considera tais limites de segurança quando a EMTr é usada como monoterapia. Conclui-se que o Fisioterapeuta não deve aplicar as técnicas de ETM ou ETCC cujos parâmetros extrapolem os estabelecidos nos critérios de segurança. Recomendações gerais: I. Em caso de crise convulsiva, o fisioterapeuta deve interromper imediatamente a aplicação da técnica. Deve ser garantida ao paciente a possibilidade de encaminhamento a um serviço de emergência, caso necessário. II. Os parâmetros de estimulação usados (ex. posicionamento da bobina ou eletrodos, frequência e/ou intensidade da estimulação e duração) devem ser aqueles previamente testados e que apresentem resultados positivos para a saúde do paciente, sendo vedado ao fisioterapeuta, utilizar para fins clínicos, parâmetros diferentes dos preconizados pela literatura. III. Interromper a estimulação em caso de surgimento de alguma reação adversa. IV. Informar ao Cliente/Paciente/Usuário sobre a técnica, seu grau de risco e possibilidade de ineficácia, colhendo a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; V. Garantir o uso de protetores auriculares pelo Cliente/Paciente/

Usuário e pelo profissional que opera o aparelho de ETM para evitar desconfortos auditivos; VI. Aplicar a técnica em ambiente próprio que garanta o

máximo de higiene e segurança estabelecidos em normas da ANVISA ou outras em vigor; VII. Aplicar os princípios de Biossegurança; VIII. Manter registro escrito de todas as etapas do tratamento inclusive dos parâmetros utilizados em cada atendimento; IX. Prestar assistência a no máximo um Cliente/Paciente/ Usuário por vez, nunca se ausentando do local onde as técnicas são aplicadas enquanto durar o tratamento. Contraindicações absolutas à aplicação de estimulações transcranianas: I. Em indivíduos com epilepsia, fazendo uso de medicação anticonvulsivante e/ou com privação de sono. II. Na presença de materiais metálicos implantados na ou próximo à cabeça (exemplos, implante coclear, eletrodos implantados / estimuladores, clips de aneurisma ou bobinas, fragmentos de projétil de arma de fogo, joias e presilhas de cabelo). III. Em pacientes com marcapassos ou fios (Stents) cardíacos ou com outro dispositivo ativo em que a interação com o campo magnético possa interferir no seu funcionamento. IV. Em pacientes com eczemas na cabeça; Credenciamento Junto ao Conselho: O Fisioterapeuta que pretender utilizar as técnicas de estimulação transcraniana deverá apresentar ao CREFITO de sua circunscrição: I. Comprovação de conhecimento teórico prático de primeiros socorros por meio de certificado de conclusão de curso de suporte básico de vida (Basic Life Support, BLS) ou outro que garanta a formação necessária para os primeiros socorros; II. Certificação de conhecimento específico que deverá ser emitida por Instituições de Ensino Superior; Instituições especialmente credenciadas pelo MEC; Entidades Científicas Nacionais da Fisioterapia relacionadas às práticas reconhecidas por esta Resolução, nos termos das resoluções que regulamentam as especialidades profissionais;

III. Comprovação de curso de formação com carga mínima de 30 horas para ETCC, 60 horas para EMT usada para avaliação e 60 horas para EMT usada em tratamento (EMTr), sendo 60% dos cursos de atividades práticas. IV. Uma vez apresentado o certificado de curso de formação em uma ou mais técnicas de estimulação transcraniana o fisioterapeuta encaminhará ao Crefito de sua circunscrição para apostilamento. V. Somente depois de efetuado o registro de qualificação em estimulações transcraniana, poderá o Fisioterapeuta, exercer a prática profissional e anunciar, pelos meios eticamente permitidos, o conhecimento científico-profissional da técnica. Quórum: DR. ROBERTO MATTAR CEPEDA – Presidente do COFFITO; DRA. LUZIANA CARVALHO DE A. MARANHÃO – Vice-Presidente do COFFITO; DR. CÁSSIO FERNANDO O. DA SILVA – Diretor-Secretário do COFFITO; DR. WILEN HEIL E SILVA – Diretor-Tesoureiro do COFFITO; DRA. ELINETH DA CONCEIÇÃO DA S. BRAGA – Conselheira Efetiva; DR. LEONARDO JOSÉ COSTA LIMA – Conselheiro Efetivo; DR. MARCELO RENATO MASSAHUD JUNIOR – Conselheiro Efetivo; DRA. PATRICIA LUCIANE SANTOS DE LIMA – Conselheira Efetiva.

CÁSSIO FERNANDO O. DA SILVA

Diretor-Secretário

ROBERTO MATTAR CEPEDA

Presidente do Conselho

RESOLUÇÃO CONJUNTA Nº. 27, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2002

DOU Nº 235 DE 05/12/02, SEÇÃO I, PÁG.155