8 de julho de 2021

PORTARIA Nº 471, DE 24 DE JUNHO DE 2021 – procedimento de credenciamento das Associações Científicas

Regulamenta o procedimento de credenciamento das Associações Científicas Nacionais para Convênio com o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

O Presidente do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, no uso de suas atribuições legais e disposições regulamentares, conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975;

Considerando a necessidade de estabelecer o procedimento para a formalização de convênios com Associações Científicas Nacionais, nos termos da Resolução nº 360, de 18 de dezembro de 2008, resolve:

Art. 1º O procedimento para credenciamento e instrução do pedido de convênio de Associações Científicas Nacionais para os fins que determina a Resolução nº 360/2008 será regulado por esta Portaria.

Art. 2º O COFFITO, no primeiro semestre de cada ano, lançará edital de credenciamento para assinatura de convênio com as instituições científicas de âmbito nacional.

§ 1º O COFFITO credenciará uma Associação Científica de âmbito nacional para cada especialidade reconhecida da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional, observando-se que a prorrogação do convênio está limitada ao prazo de 60 (sessenta) meses desde que mantidas as mesmas condições iniciais para o credenciamento e demais termos desta Portaria.

§ 2º Em caso de renovação do convênio, a especialidade, representada pela Associação respectiva, não remanescerá no edital referido no caput, pelo período em que será facultada ao COFFITO a renovação do convênio.

Art. 3º Constituem requisitos de habilitação ao credenciamento:

I – estatuto social e respectiva ata de posse dos membros do corpo diretivo;

II – certidões negativas expedidas pela Secretaria da Receita Federal, bem como certidões negativas emitidas pelas autoridades fiscais do estado e do município;

III – apresentação de título de especialista profissional, reconhecido pelo COFFITO, de 50% (cinquenta por cento) do corpo diretivo;

IV – os membros do corpo diretivo deverão apresentar, além do previsto no inciso anterior, na proporção de pelo menos 50% (cinquenta por cento) dos diretores:

a) titulação completa de mestrado e doutorado (acadêmico e/ou profissional);

b) experiência prática na especialidade por no mínimo 2 (dois) anos comprovados, considerando-se no cômputo o período retroativo à data da publicação do chamamento público;

V – certidões de regularidade, com os respectivos Conselhos Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de todo o corpo diretivo da Associação;

VI – existência de conselho científico e conselho de educação continuada na estrutura organizacional da Associação (estatuto);

VII – ata de reunião da assembleia geral ou do corpo diretivo se comprometendo, em caso de credenciamento, a atender as demandas de natureza científica das profissões e relacionadas com a especialidade, acatando os prazos para resposta determinados pelos órgãos do próprio COFFITO.

Art. 4º As Associações interessadas poderão anexar ao pedido de credenciamento, para fins de classificação, em caso de mais de uma entidade interessada, os seguintes documentos:

I – lista completa dos associados que possuam título de especialista profissional reconhecido pelo COFFITO;

II – lista de publicações da Associação ou de seus associados, com informações suficientes para a respectiva verificação pelos órgãos do COFFITO;

III – comprovação de realização de eventos científicos realizados pela Associação nos últimos cinco anos, bem como a demonstração do número de profissionais participantes nos referidos eventos.

Parágrafo único. O COFFITO poderá requisitar documentos adicionais que comprovem a veracidade das informações prestadas em relação à documentação elencada neste dispositivo.

Art. 5º Caberá ao Plenário do COFFITO a análise dos pedidos de credenciamento, relevando, em caso de mais de uma Associação interessada, os documentos apresentados, não havendo preponderância entre os critérios, não obrigatórios, definidos no Art. 4º desta Portaria.

Art. 6º O Presidente do COFFITO designará pelo menos um relator para emissão de pareceres sobre os pedidos de credenciamento e para apresentação e deliberação do Plenário.

Art. 7º A renovação pode ser requerida pela Associação até 30 dias antes do esgotamento do prazo do convênio, desde que:

I – comprove a manutenção de todos os requisitos de habilitação previstos no Art. 3º desta Portaria;

II – apresente produção científica relacionada à especialidade de profissionais comprovadamente vinculados à Associação durante a vigência do convênio com o COFFITO;

III – comprove a realização de no mínimo um evento científico durante a vigência do convênio;

IV – apresente relatório de participação dos membros do corpo diretivo em eventos nacionais e/ou internacionais com temáticas relacionadas à especialidade;

V – comprove que todas as demandas do COFFITO foram atendidas no prazo designado.

Parágrafo único. A análise dos requisitos será realizada por Conselheiro, designado pela Presidência, que apresentará ao Plenário para deliberação acerca da renovação.

Art. 8º Os convênios a serem firmados não envolvem repasse de recursos financeiros.

Parágrafo único. O COFFITO poderá apoiar parcialmente, por decisão do Plenário, avaliados os critérios científicos, educativos e de formação profissional, evento de Associação Científica nacional conveniada, desde que haja previsão orçamentária para tal finalidade. Nesse caso, a Associação deverá firmar contrato de patrocínio e comprovar todas as contrapartidas previstas.

Art. 9º Os atuais convênios das associações vigerão até as datas designadas pelo próximo chamamento público, em que entidades associativas nacionais poderão manifestar interesse para credenciamento em todas as especialidades reconhecidas pelo COFFITO, na forma desta Portaria.

Art. 10. Em caso de não haver credenciamento de Associação Científica, por não atender a todos os termos da presente Portaria, ou em razão de descredenciamento de Associação, a prova de especialidades profissionais, referente às especialidades reconhecidas pelo COFFITO, será realizada diretamente por este, que fornecerá os respectivos títulos aos profissionais.

Parágrafo único. A presidência nomeará Comissão de Especialistas, presidida por Conselheiro do COFFITO, para as finalidades dispostas neste dispositivo.

Artigo 11. Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ROBERTO MATTAR CEPEDA

Publicado no Diário Oficial da União, no dia 8 de julho de 2021.

23 de março de 2020

PORTARIA Nº 155, DE 20 DE MARÇO DE 2020 – Comissão Nacional de Teleconsultoria

Dispõe sobre a criação da Comissão Nacional de Teleconsultoria do Sistema COFFITO/CREFITOS em Fisioterapia e Terapia Ocupacional para o enfrentamento da crise provocada pela Pandemia do COVID-19. Continue reading »

20 de março de 2020

PORTARIA Nº 151, DE 19 DE MARÇO DE 2020 – Cadastro Nacional de Profissionais Voluntários

Dispõe sobre a criação do Cadastro Nacional de Profissionais Voluntários (CNPV) para o enfrentamento da crise provocada pela pandemia da COVID-19. Continue reading »

10 de junho de 2016

PORTARIA Nº 45, DE 11 DE FEVEREIRO DE 2016 – Institui a Comissão de Análise e Proposta de Reformulação das Diretrizes Curriculares da Fisioterapia e designa seus integrantes

PORTARIA Nº 45, DE 11 DE FEVEREIRO DE 2016.


Institui a Comissão de Análise e Proposta de Reformulação das Diretrizes Curriculares da Fisioterapia e designa seus integrantes



O PRESIDENTE DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, no uso de suas atribuições legais e disposições regulamentares, conferidas pela Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975;

RESOLVE:

Art. 1ºAr Instituir aComissão de Análise e Proposta de Reformulação das Diretrizes Curriculares da Fisioterapia que terá por objetivo confeccionar material pertinente ao tema.

Art. 2º Designar como membros integrantes da Comissão a Dra. Francisca Rego Oliveira de Araújo; a Dra. Hedioneia Maria Foletto Pivetta; o Dr. José Wagner Cavalcante Muniz; e o Dr. Renato da Costa Teixeira.

11 de dezembro de 2015

PORTARIA Nº 2.829, DE 21 DE NOVEMBRO DE 2015. – Institui requisitos mínimos para apresentação de parecer técnico pelas comissões e grupos de trabalho do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

PORTARIA Nº 2.829, DE 21 DE NOVEMBRO DE 2015.

 

 

                                                                                                         Institui requisitos mínimos para apresentação de parecer técnico pelas comissões e grupos de trabalho do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

 

O Presidente do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no uso das atribuições conferidas pelos incisos II e IX do art. 5º da Lei nº 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resolução-COFFITO nº 413/2011;

 

Considerando que os Conselhos Federal e Regionais de Fisioterapia e Terapia Ocupacional foram criados no ano de 1975 pela Lei Federal nº 6.316, sendo-lhes atribuída a natureza jurídica de Autarquia Federal;

 

Considerando a função normativa do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, nos termos do previsto no inciso II do art. 5º da Lei Federal nº 6.316/1975;

 

Considerando a 261ª Reunião Plenária Ordinária, em que os Conselheiros Federais acordaram pela necessidade de padronização dos pareceres técnicos produzidos neste Conselho Federal para que, nas reuniões deliberativas, as informações mínimas subsidiem as decisões do Plenário;

 

RESOLVE:


 Art. 1º Determinar a apresentação de Parecer Técnico pelas comissões temporárias e grupos de trabalho, composto por colaboradores do COFFITO, ao final dos trabalhos desenvolvidos.

Art. 2º Instituir como requisitos mínimos na apresentação dos pareceres técnicos:

 

I – Relatório;

II – Fundamentação Técnico-Científica;

III – Indicação Normativa, se houver;

IV – Conclusão.

 

§ 1º O relatório deverá definir a demanda apresentada a Comissão ou Grupo de Trabalho, bem como apresentar a sua pertinência para o COFFITO, para os profissionais e para a sociedade.

 

§ 2º A fundamentação técnico-científica deverá apresentar os conceitos, o histórico, a aplicação, fundamentação, evidências científicas e referências.

 

§ 3º A indicação normativa tratará das referências à legislação existente sobre o tema, vedado o juízo sobre a valoração técnica jurídica sobre o tema, que será realizada, se assim entender o Presidente do COFFITO, pela Procuradoria Jurídica, órgão regimentalmente incumbido do assessoramento jurídico ao Plenário e demais órgãos deste Conselho Federal.

 

§ 4º A conclusão deverá apresentar o resultado final do estudo realizado pelos membros da Comissão ou Grupo de Trabalho, apresentando posicionamento técnico-científico sobre o tema consultado.

 

Art. 3ºEsta Portaria entra vigor na data de sua assinatura.

 

 

 

DR. ROBERTO MATTAR CEPEDA

Presidente

6 de agosto de 2014

PORTARIA Nº 1.208, DE 18 DE JUNHO DE 2013 – Dispõe sobre a integração do Programa Melhor em Casa (Atenção domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 1.208, DE 18 DE JUNHO DE 2013

 

                                                                               Dispõe sobre a integração do Programa Melhor em Casa (Atenção  domiciliar noâmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências, ambos inseridos na Rede de Atenção às Urgências.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

 

Considerando o disposto no art. 198 da Constituição, que estabelece as ações e serviços públicos que integram uma rede regionalizada e hierarquizada que constitui o Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando o art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece os princípios e as diretrizes do SUS, de universalidade do acesso, integralidade da atenção e descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, 8 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

Considerando a Portaria nº 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013, que redefine a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e

Considerando a Portaria nº 1.663/GM/MS, de 6 de agosto de 2012, que dispõe sobre o Programa SOS Emergências no âmbito da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), resolve:

Art. 1º Fica instituída a integração do Programa Melhor em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências, ambos inseridos na Rede de Atenção às Urgências.

Art. 2º A integração da Atenção Domiciliar com o Programa SOS Emergências tem como objetivos:

I – evitar internações hospitalares desnecessárias de pacientes atendidos nas Portas de Entradas Hospitalares de Urgência que compõem o Programa SOS Emergências;

II – proporcionar o abreviamento de internações hospitalares, quando indicado clinicamente, possibilitando ampliação dos leitos de retaguarda para as Portas de Entradas Hospitalares de Urgência que compõem o Programa SOS Emergências;

III – humanizar o cuidado aos pacientes em internação hospitalar e atendidos nas Portas de Entradas Hospitalares de Urgência que compõem o Programa SOS Emergências, possibilitando que sejam acompanhados no ambiente domiciliar pelas Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD).

Art. 3º Cada Hospital que compõe o Programa SOS Emergências contará com uma Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD).

Parágrafo único. A Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD), prevista no "caput" deste artigo deverá estar integrada ao Serviço de Atenção Domiciliar do Programa Melhor em Casa do respectivo Município no qual o Hospital encontra-se localizado, quando existir.

Art. 4º A Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD), de que trata o art. 3º desta Portaria, tem as seguintes atribuições:

I – trabalhar integrada com o território (Serviço de Atenção Domiciliar, integrado ou não ao Programa Melhor em Casa e Equipes de Atenção Básica), realizando a transição do cuidado para estas equipes;

II – responsabilizar-se pelo cuidado dos usuários desospitalizados, quando forem classificados como modalidades AD2/AD3 de Atenção Domiciliar e não existir EMAD no território (Município não aderiu ao Melhor em Casa ou aderiu, mas ainda não existe cobertura na área de residência do usuário). Neste caso, a Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) deverá realizar o cuidado de forma articulada à atenção básica;

III – realizar busca ativa no hospital (Portas de Entradas Hospitalares de Urgência e nos leitos) para identificar usuários elegíveis para a Atenção Domiciliar, a partir de protocolos de elegibilidade;

IV – apoiar a equipe do hospital na implantação do protocolo para desospitalização em todo o hospital, de forma articulada ao Núcleo Interno de Regulação;

V – matriciar os setores e as equipes do hospital na identificação de pacientes elegíveis para a Atenção Domiciliar, bem como na sua abordagem e de seus familiares, preparando-os para uma desospitalização segura;

VI – apoiar na identificação e capacitação do cuidador ainda no ambiente hospitalar, possibilitando desospitalização mais segura, maior autonomia do cuidador e do paciente, e diminuindo a necessidade e frequência de reinternações; e

VII – participar das reuniões do Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH), compartilhando o processo de planejamento para a implantação e desenvolvimento das atividades relacionadasà Atenção Domiciliar.

Art. 5º Para habilitação do Hospital inserido no Programa SOS Emergências e implantação da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD), o gestor municipal ou estadual deverá enviar ao Ministério da Saúde o Projeto de Implantação.

§ 1º O Projeto de Implantação observará os seguintes quesitos:

I – objetivos do projeto: apresentação clara das pretensões da gestão do sistema, traduzidas em impactos esperados;

II – características técnicas do Programa de Atenção Domiciliar;

III – descrição do funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas diárias, inclusive nos finais de semana e feriados;

IV – descrição do mobiliário, equipamentos e veículos para locomoção das equipes EMAD;

V – descrição do programa de qualificação do cuidador; e VI – proposta local de Acompanhamento, Monitoramento e Avaliação.

§ 2º Compete ao Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS) fazer a análise técnica do Projeto de Implantação, segundo diretrizes e critérios de adequação e disponibilidade financeira.

§ 3º Caberá ao Ministério da Saúde habilitar os referidos estabelecimentos de saúde, por meio de portaria específica.

Art. 6º O incentivo financeiro para custeio da EMAD Tipo 1 será definido em portaria específica, bem como será repassado mensalmente pelo Ministério da Saúde, na modalidade fundo a fundo.

Parágrafo único. Cada Hospital inserido no Programa SOS Emergências poderá ter uma Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar – EMAD Tipo 1, não sendo esta contabilizada no cálculo do teto máximo de equipes estabelecido pela Portaria nº 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013.

Art. 7º A integração do Programa Melhor em Casa (Atenção Domiciliar no âmbito do SUS) com o Programa SOS Emergências respeitará as diretrizes e a organização da atenção domiciliar, bem como as regras de manutenção dos repasses dos incentivos financeiros e suas causas de suspensão estabelecidas na Portaria nº 963/GM/MS, de 27 de maio de 2013.

Art. 8º Os recursos orçamentários, objeto desta Portaria, correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.301.2015.20AD.0003 – Piso de Atenção Básica Variável – Saúde da Família – Melhor em Casa.

Art. 9º As definições desta Portaria não alteram as normas vigentes relativas às obrigações dos serviços especializados e/ou centros de referência de atendimento ao usuário do SUS, previstas em portarias especificas, tais como atenção a usuários oncológicos e de Terapia Renal Substitutiva (Nefrologia – TRS).

Art. 10 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

6 de agosto de 2014

PORTARIA Nº 492, DE 30 DE ABRIL DE 2013 – altera o Serviço Especializado e as habilitações relacionadas à Rede de Cuidados a Pessoa com Deficiência, no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES)

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 492, DE 30 DE ABRIL DE 2013

 

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando a Portaria nº 793/GM/MS, de 24 de abril de 2012, que institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando a Portaria nº 835/GM/MS, de 25 de abril de 2012, que institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Atenção Especializada da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do SUS, Centro Especializado de Reabilitação (CER) e Construção de Oficinas Ortopédicas;

Considerando a Portaria nº 971/SAS/MS, de 13 de setembro de 2012, que institui o tipo de estabelecimento Oficina Ortopédica e Readéqua os serviços relacionados à reabilitação na Tabela de Serviços Especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES); e

Considerando a necessidade de readequar o SCNES e o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, resolve:

Art. 1º Fica alterado o Serviço Especializado e as habilitações relacionadas à Rede de Cuidados a Pessoa com Deficiência, no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).

Art. 2º Fica readequada, na tabela de Serviços Especializados do SCNES, a composição mínima de profissionais para realização o Serviço Especializado 135 – Serviço de Reabilitação e inclui novas classificações para o serviço especializado, conforme Anexo I.

§1º Fica excluída a classificação 006 – Assistência Ventilatória, onde os serviços cadastrados nesta classificação deverão ser reclassificados no Serviço Especializado 133 – Serviço de Pneumologia, classificação 001 – Tratamento de Doenças das Vias Aéreas Inferiores.

§2º Será permitido o cadastro do serviço especializado 135 – Serviço de Reabilitação, 007 – Oficina Ortopédica Fixa apenas para estabelecimentos que tenham cadastrado a classificação 003 – Reabilitação Física.

§3º Será permitido o cadastro do serviço especializado 135 – Serviço de Reabilitação, classificações 008 – Oficina Ortopédica Itinerante Terrestre e 009 – Oficina Ortopédica Itinerante Fluvial apenas para estabelecimentos que tenham cadastrados a classificação 007 – Oficina Ortopédica Fixa.

§4º Definir que os Gestores Municipais, Estaduais e do Distrito Federal terão o prazo de 90 (noventa) dias para atualizar o SCNES conforme estabelecido neste artigo.

Art. 3º Fica excluído o serviço especializado 156 – Serviço de Atenção à Saude das Pessoas Ostomizadas, que terá suas classificações incorporadas ao serviço de 135 – Serviço de Reabilitação, classificações 012 – Atenção à Saude das Pessoas Ostomizadas I e 013 – Atenção à Saude das Pessoas Ostomizadas II.

Paragrafo único. Fica definido que os Gestores Municipais, Estaduais e do Distrito Federal terão o prazo de 90 (noventa) dias para atualizar o SCNES conforme estabelecido no caput deste artigo.

Art. 4º Fica atualizada a Tabela de Habilitação do SCNES conforme a seguir:

CÓD

DESCRIÇÃO

CENTRALIZADA/ DESCENTRALIZADA

22.01

CENTRO DE REABILITAÇÃO EM MEDICINA FÍSICA

CENTRALIZADA

22.02

CENTRO DE REABILITAÇÃO FÍSICA – NIVEL INTERMEDIÁRIO

CENTRALIZADA

22.03

CENTRO DE REABILITAÇÃO VISUAL

CENTRALIZADA

22.04

CENTRO DE REABILITAÇÃO AUDITIVA NA MÉDIA COMPLEXIDADE

CENTRALIZADA

22.05

CENTRO DE REABILITAÇÃO AUDITIVA NA ALTA COMPLEXIDADE

CENTRALIZADA

22.06

CENTRO DE REABILITAÇÃO INTELECTUAL

CENTRALIZADA

22.07

CENTRO DE REABILITAÇÃO DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO

CENTRALIZADA

22.08

CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE FISICA

CENTRALIZADA

22.09

CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE INTELECTUAL

CENTRALIZADA

22.10

CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE AUDITIVA

CENTRALIZADA

22.11

CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE VISUAL

CENTRALIZADA

§1º Fica definido que o critério de habilitação dos serviços seguirá o estabelecido no documento Passo a Passo para Habilitação de Serviços do Componente Atenção Especializada da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência disponível no site do Ministério da Saúde (http://w w w. s a u d e . g o v. b r / p e s – soacomdeficiencia).

§2º Considerando a maior complexidade dos serviços de reabilitação prestados pelos estabelecimentos habilitados em 22.05, a equipe mínima do Serviço Especializado 135 – Serviço de Reabilitação, classificação 005 – Reabilitação Auditiva deverá ter a composição definida no grupo 02.

§3º Os estabelecimentos habilitados em 22.05, que não tiverem a composição mínima definida no grupo 02 serão advertidos e monitorados mensalmente, ficando a cargo da Área Técnica Saúde da Pessoa com Deficiência (Deficiente/DAPES/SAS/MS) a análise sobre a continuidade ou não da habilitação.

Art. 5º Fica estabelecido que os Centros Especializados em Reabilitação (CER) deverão ser cadastrados no Tipo de Estabelecimento 36 – Clínica Especializada/Centro de Especialidade, subtipos 36.02 Centro Especializado em Reabilitação (CER-II), 36.03 Centro Especializado em Reabilitação (CER-III) ou 36.04 Centro Especializado em Reabilitação (CER-IV) e deverão prestar Serviço de Reabilitação de Alta Complexidade em mais de uma especialidade, devendo seguir as seguintes regras:

§1º Os estabelecimentos cadastrados sob subtipo 36.02 deverão ser habilitados em duas (02) modalidades das habilitações 22.08, 22.09, 22.10 ou 22.11.

§2º Os estabelecimentos cadastrados sob o subtipo de estabelecimento 36.03 deverão ser habilitados em três (03) modalidades das habilitações 22.08, 22.09, 22.10 ou 22.11.

§3º Os estabelecimentos cadastrados sob o subtipo de estabelecimento 36.04 deverão ser habilitados nas quatro (04) modalidades das habilitações 22.08, 22.09, 22.10 ou 22.11.

§4º Os estabelecimentos habilitados em 22.08 – CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE FISICA a composição mínima do Serviço Especializado 135 – Serviço de Reabilitação, classificação 003 – Reabilitação Física deverá ter a composição definida no grupo 02.

§5º Os estabelecimentos habilitados em 22.09 – CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE INTELECTUAL a composição mínima do Serviço Especializado 135 – Serviço de Reabilitação, classificação 002 – Reabilitação Intelectual deverá ter a composição definida no grupo 02.

§7º Os estabelecimentos habilitados em 22.11 – CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE VISUAL a composição mínima do Serviço Especializado 135 – SERVIÇO DE REABILITAÇÃO, classificação 001 – REABILITAÇÃO VISUAL deverá ter a composição definida no grupo 02.

§8º Caso o estabelecimento cadastrado nos subtipos de estabelecimento 36.02, 36.03 ou 36.04, realize o serviço especializado 135 – Serviço de Reabilitação, classificações 012 – Atenção à Saude das Pessoas Ostomizadas I e 013 – Atenção à Saude das Pessoas Ostomizadas II, este deverá ser habilitado no código 22.08 – CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO (CER) – MODALIDADE FISICA.

§9º Os estabelecimentos habilitados em 22.08, 22.09 ou 22.11 que não tiverem as composições mínimas definidas no grupo 02 das respectivas classificações serão advertidos e monitorados mensalmente, ficando a cargo da Área Técnica Saúde da Pessoa com Deficiência (Deficiente/DAPES/SAS/MS) a análise sobre a continuidade ou não da habilitação.

Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeito operacional para a competência maio/2013.

HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR

ANEXOS

6 de agosto de 2014

PORTARIA Nº 1.285, DE 27 DE JUNHO DE 2013 – Estabelece repasse de recurso financeiro do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde aos municípios para manutenção de Programas similares ao Programa Academia da Saúde.

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 1.285, DE 27 DE JUNHO DE 2013

                                                                                                                       

                                                                                                                       Estabelece repasse de recurso financeiro do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde aos municípios para manutenção de Programas similares ao Programa Academia da Saúde.

 

 

            O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Portaria nº. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as diretrizes para execução e financiamento
das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Municípios e Distrito Federal;

Considerando a Portaria nº 719/GM/MS, de 7 de abril de 2011, que institui o programa Academia da Saúde no âmbito doSistema Único de Saúde;

Considerando a Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, que regulamenta o § 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor dos valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Municípios e Distrito Federal em ações e serviços públicos de saúde; e

Considerando a necessidade de integração das ações de Vigilância em Saúde, Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Não Transmissíveis e Agravos no âmbito da Estratégia de Saúde da Família, resolve:

Art. 1º Ficam estabelecidos repasses de recursos financeiros do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS) aos Municípios para a continuação das atividades de programas similares ao Programa Academia da Saúde.

Art. 2º Os Municípios com programas similares ao Programa Academia da Saúde, listados no Anexo I, deverão dar continuidade as ações desenvolvidas nos polos.

Art. 3º A Comissão Intergestores Regional (CIR) e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) deverão tomar ciência do montante de recursos repassados a Estados e Municípios para o desenvolvimento das ações de que trata esta Portaria.

Art. 4º Fica autorizado o repasse financeiro, em parcela única, no Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS), no valor de R$ 36.000,00 (trinta e seis mil reais) para os Municípios com programa similares ao Programa Academia da Saúde.

Art. 5º O Fundo Nacional de Saúde adotará as medidas necessárias para a transferência automática desse valor aos Fundos Municipais de Saúde.

Art. 6º Os créditos orçamentários correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar os Programa de Trabalho – 10.305.2015.20AL – Incentivo Financeiro aos Estados, Distrito Federal e Municípios para a Vigilância em Saúde.

Art. 7º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXO I

Municípios com programas similares ao programa Academia da Saúde

IBGE

UF

MUNICÍPIO

Va l o r

320530

ES

V I TO R I A

36.000,00

520970

GO

HIDROLANDIA

36.000,00

311280

MG

C A P I TO L I O

36.000,00

312340

MG

DORESOPOLIS

36.000,00

312780

MG

GRAO MOGOL

36.000,00

314900

MG

PEDRA DOURADA

36.000,00

150680

PA

S A N TA R É M

36.000,00

260020

PE

AFRANIO

36.000,00

260030

PE

AGRESTINA

36.000,00

260050

PE

AGUAS BELAS

36.000,00

260060

PE

ALAGOINHA

36.000,00

260100

PE

ANGELIM

36.000,00

260160

PE

BELEM DE SAO FRANCISCO

36.000,00

260170

PE

BELO JARDIM

36.000,00

260250

PE

BREJINHO

36.000,00

260310

PE

CACHOEIRINHA

36.000,00

260340

PE

CALUMBI

36.000,00

260350

PE

CAMOCIM DE SAO FELIX

36.000,00

260360

PE

C A M U TA N G A

36.000,00

260390

PE

CARNAIBA

36.000,00

260410

PE

CARUARU

36.000,00

260430

PE

CEDRO

36.000,00

260560

PE

FLORES

36.000,00

260570

PE

F L O R E S TA

36.000,00

260630

PE

G R A N I TO

36.000,00

260670

PE

IBIRAJUBA

36.000,00

260700

PE

INAJA

36.000,00

260770

PE

I TA P E T I M

36.000,00

260800

PE

J ATA U B A

36.000,00

260805

PE

J ATO B A

36.000,00

260970

PE

OROBO

36.000,00

260980

PE

OROCO

36.000,00

261090

PE

PESQUEIRA

36.000,00

261153

PE

QUIXABA

36.000,00

261170

PE

RIACHO DAS ALMAS

36.000,00

261240

PE

SANHARO

36.000,00

261245

PE

SANTA CRUZ

36.000,00

261270

PE

SANTA MARIA DO CAMBUCA

36.000,00

261350

PE

SÃO JOSÉ DO BELMONTE

36.000,00

261360

PE

SAO JOSE DO EGITO

36.000,00

261280

PE

SANTA TEREZINHA

36.000,00

261460

PE

TA B I R A

36.000,00

261470

PE

TA C A I M B O

36.000,00

261500

PE

TAQUARITINGA DO NORTE

36.000,00

261510

PE

TEREZINHA

36.000,00

261570

PE

TRIUNFO

36.000,00

261580

PE

T U PA N AT I N G A

36.000,00

261590

PE

T U PA R E TA M A

36.000,00

410210

PR

A S TO R G A

36.000,00

411080

PR

I R E TA M A

36.000,00

241360

RN

SEVERIANO MELO

36.000,00

140010

RR

BOA VISTA

36.000,00

430607

RS

CRISTAL DO SUL

36.000,00

280410

SE

MOITA BONITA

36.000,00

280030

SE

ARACAJU

36.000,00

280190

SE

CUMBE

36.000,00

354820

SP

SANTO ANTONIO DO PINHAL

36.000,00

355560

SP

UCHOA

36.000,00

355610

SP

VALENTIM GENTIL

36.000,00

Total

2.124.000,00

 

6 de agosto de 2014

PORTARIA Nº 425, DE 19 DE MARÇO DE 2013 – Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade.

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 425, DE 19 DE MARÇO DE 2013

 

Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

 

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

Considerando o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011-2022;

Considerando a Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando a Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013, que atualiza as diretrizes para organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas e dá outras providências; e

Considerando a necessidade de definir Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade, determinando os seus papéis na atenção à saúde e as qualidades técnicas necessárias, resolve:

Art. 1º Fica definido o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade como o estabelecimento que ofereça assistência diagnóstica e terapêutica especializada, condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados ao atendimento aos indivíduos com obesidade.

Parágrafo único. Os indivíduos com indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade são aqueles com obesidade grau III e obesidade grau II com comorbidades, conforme os critérios estabelecidos na Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013, da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 2º Para cumprir as suas finalidades, os estabelecimentos de saúde habilitados como Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade devem estar inseridos na organização da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.

Parágrafo único. As Secretarias de Saúde dos Estados, ao indicarem o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade, devem estabelecer em conjunto com seus respectivos municípios, os fluxos e mecanismos de referência e contrarreferência dos indivíduos obesos grau III e grau II com comorbidades, de acordo com o estabelecido na linha de cuidado do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 3º Fica estabelecido que o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade deverá:

I – Participar de forma articulada e integrada com a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS e com a linha de cuidado definida localmente para o tratamento do sobrepeso e da obesidade;

II – Participar no desenvolvimento profissional, em parceria com o gestor local do SUS, induzindo à formação e à qualificação para atenção ao obeso, incorporando os referenciais conceituais e organizacionais do SUS.

Art. 4º Fica aprovado, na forma de Anexos a esta Portaria, o que segue:

I – Anexo I – Diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica;

II – Anexo II – Normas de Credenciamento/Habilitação para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade;

III – Anexo III – Relação dos procedimentos para o tratamento cirúrgico da obesidade na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.

Art. 5º Ficam definidos os critérios de credenciamento/habilitação do Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade com adesão à linha de cuidado do sobrepeso e obesidade estabelecidos no Anexo II a esta Portaria.

§ 1º Fica incluído na tabela de habilitações do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (SCNES) a habilitação em Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade (código 02.03).

§ 2º A Secretaria de Estado de Saúde deverá encaminhar resolução da Comissão Intergestores Bipartite – CIB ao Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada, Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade – CGMAC/DAE/SAS/MS, com a aprovação da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas dos estabelecimentos que estão habilitados conforme a Portaria nº 492/SAS/MS, de 31 de agosto de 2007, como Unidade de Assistência em Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, no prazo de 1 (um) ano, a contar da publicação desta Portaria.

Art. 6º Para os estabelecimentos que forem habilitados pelos critérios definidos no Anexo II a esta Portaria, será concedido incremento no valor dos exames, quando realizados no pré-operatório de indivíduos com obesidade grau III e grau II associada a comorbidades, e que serão financiados pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC).

Art. 7° Fica definido que terão incrementos no componente SA (SERVIÇO AMBULATORIAL) os procedimentos relacionados quando realizados em estabelecimentos habilitados como Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade (código 02.03) no pré-operatório de pacientes com os CID E66.0; E66.2; E66.8; e, E66.9.

Código

Procedimento

Incremento

02.09.01.003-7

Esofagogastroduodenoscopia

107,64%

02.05.02.004-6

Ultra-sonografia de abdômen total

121,34%

02.05.01.003-2

Ecocardiografia transtoracica

150%

02.05.01.004-0

Ultrassonografia doppler colorido (até 3 vasos)

165,15%

02.11.08.005-5

Prova de função pulmonar completa com broncodilatador (espirometria)

277,36%

Paragrafo único. Os procedimentos de que trata o "caput" deste artigo serão identificados no SIGTAP com o atributo REGRA CONDICIONADA.

Art. 8° Ficam alteradas na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS as idades mínima e máxima para o tratamento cirúrgico da obesidade, respeitando-se os limites clínicos de acordo com a idade.

§ 1º Para jovens entre 16 e 18 anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico àqueles que apresentarem o escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deverá ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento. Portanto, a avaliação clínica do jovem necessita constar em prontuário e deve incluir: a análise da idade óssea e avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de dois profissionais médicos especialistas na área.

§ 2º Para adultos com idade acima de 65 anos, deverá ser realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento.

Art. 9º Fica incluído, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, o procedimento 03.01.12.006-4 – Acompanhamento de paciente pré-cirurgia bariátrica por equipe multiprofissional, que tem como instrumento de registro a Autorização de Procedimentos Ambulatoriais APAC, cujo Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimento Ambulatorial deverá conter os dados complementares.

§ 1º O procedimento 03.01.12.006-4 – Acompanhamento de paciente pré-cirurgia bariátrica por equipe multiprofissional deve ser apresentado na quantidade máxima de 1 (um) em APAC, tipo única, que terá validade de 3 (três) competências.

§ 2º Para realização do procedimento descrito no "caput", os estabelecimentos devem ser habilitados em Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade (código 02.03).

Art. 10 O procedimento 03.01.12.005-6 – Acompanhamento de paciente pós-cirurgia bariátrica por equipe multiprofissional tem como instrumento de registro a Autorização de Procedimentos Ambulatoriais – APAC, cujo Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimento Ambulatorial deverá conter os dados complementares.

Parágrafo único. Os modelos de laudos e demais orientações técnicas estão disponíveis no endereço eletrônico http://sia.datasus.gov.br.

Art. 11 Fica incluído o procedimento 04.07.01.036-0 -Gastrectomia Vertical em Manga (Sleeve) – na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, conforme Anexo III a esta Portaria.

Art. 12 Ficam incluídos os procedimentos para possíveis complicações pós-cirúrgica: 03.07.03.013-7 -Tratamento de intercorrência clínica pós-cirurgia bariátrica e 04.07.01.037-8 -Tratamento de intercorrência cirúrgica pós-cirurgia bariátrica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, conforme Anexo III a esta Portaria.

§ 1º Fica definido que os procedimentos descritos no "caput" estão restritos aos primeiros 30 dias pós-cirurgia bariátrica.

§ 2º Nas intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas pós-cirurgia bariátrica com internação do paciente, deverá ser registrado o número da AIH da cirurgia bariátrica no campo AIH anterior no SISAIH01.

Art. 13 Fica incluído o procedimento 04.13.04.026-7 – Dermolipectomia abdominal circunferencial pós-cirurgia bariátrica na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, conforme Anexo III a esta Portaria.

Art. 14 O registro do procedimento 04.15.02.001-8 – Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós-cirurgia bariátrica da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS será efetuado da seguinte forma:

I – Na AIH dever-se-á informar como procedimento solicitado e realizado o 04.15.02.001-8 -Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós-cirurgia bariátrica.

II – Na mesma AIH do procedimento 04.15.02.001-8 será permitido o registro simultâneo de, no máximo, 2 (dois) procedimentos de cirurgias plásticas reparadoras definidas no Anexo III a esta Portaria.

III – Os procedimentos definidos no Anexo III a esta Portaria deverão ser registrados no campo Procedimentos Realizados da AIH, sendo pago 100% do valor total de cada procedimento.

Art. 15 Ficam alterados os atributos dos procedimentos 04.07.01.012-2 – Gastrectomia com ou sem derivação duodenal, 04.07.01.018-1 – Gastroplastia vertical com banda e 04.07.01.017-3 – Gastroplastia com derivação intestinal, conforme Anexo III a esta Portaria.

Art. 16 Fica definido que no valor dos procedimentos para o tratamento cirúrgico da obesidade de que trata esta Portaria, não estão incluídos os valores das OPM compatíveis.

Art. 17 Ficam incluídas as compatibilidades de OPM com os procedimentos para tratamento cirúrgico da obesidade conforme a tabela a seguir:

Procedimentos

Compatibilidades

Quantidade

04.07.01.012-2 – Gastrectomia com ou sem derivação duodenal

07.02.05.028-08 – Grampeador linear cortante 07.02.05.004-0 – Carga para grampeador linear cortante

01 03

04.07.01.036-0 – Gastrectomia Vertical em Manga (Sleeve)

07.02.05.028-08 – Grampeador linear cortante 07.02.05.004-0 – Carga para grampeador linear cortante

01 03

04.07.01.017-3 – Gastroplastia com derivaçãointestinal

07.02.05.028-08 – Grampeador linear cortante 07.02.05.004-0 – Carga para grampeador linear cortante

01 03

04.07.01.018-1 – Gastroplastia vertical com banda

07.02.05.027-0 – Grampeador linear 07.02.05.026-1 – Grampeador circular intraluminal

01 03

Art. 18 Fica determinado que o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade realize as avaliações, as indicações e o acompanhamento dos indivíduos com obesidade, conforme estabelecido na linha de cuidado do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 19 Fica determinado que a organização da Rede de Atenção às Urgências deve prestar assistência e o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente adequado, até a transferência/encaminhamento dos indivíduos com obesidade a outros pontos de atenção, quando necessário, com a implantação de acolhimento e avaliação de riscos e vulnerabilidades.

Art. 20 As Secretarias de Saúde dos Estados, desde que não haja oferta de serviços ou insuficiência avaliada e comprovada, devem observar o disposto na Portaria n° 258/SAS/MS, de 30 de julho de 2009, que regulamenta a Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (CNRAC).

Art. 21 Fica determinado que os formulários de vistoria e roteiros que auxiliem no tratamento e encaminhamento do paciente obeso grau III ou grau II, com comorbidades, estarão disponíveis no site w w w. s a u d e . g o v. b r / s a s .

Art. 22 É de responsabilidade dos gestores locais a regulação, o controle e a avaliação dos serviços de saúde, a avaliação da estrutura, a forma e a equipe para atendimento ao indivíduo com obesidade, bem como a garantia da qualidade dos serviços.

Art. 23 Caberá aos gestores locais estaduais ou municipais realizarem ações de regulação, de controle e de avaliação da atenção à saúde, bem como a conformidade entre os procedimentos realizados e seus ressarcimentos.

Art. 24 Fica estabelecido que os recursos orçamentários, de que trata esta Portaria, correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.302.1220.8585-Atenção à Saúde da População para Procedimentos de Média e Alta Complexidade.

Art. 25 Caberá à Secretaria de Atenção à Saúde, por meio da Coordenação-Geral de Sistemas de Informação do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas -CGSI/DRAC/SAS/MS, adotar as providências necessárias junto ao Departamento de Informática do SUS DATASUS/SGEP/MS, para o cumprimento do disposto nesta Portaria. Art. 26 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a partir da competência seguinte à sua publicação.

Art. 27 Ficam revogadas as Portarias nº 492/SAS/MS, de 31 de agosto de 2007; Portaria nº 493/SAS/MS, de 31 de agosto de 2007; Portaria nº 563/SAS/MS, de 16 de setembro de 2011; e Portaria nº 409/SAS/MS, de 10 de maio de 2012.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXOS

1 de agosto de 2014

PORTARIA Nº 710, DE 27 DE JUNHO DE 2013 – Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide.

 

 PORTARIA Nº 710, DE 27 DE JUNHO DE 2013

 

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide.

 

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a artrite reumatoide no Brasil, e de se estabelecerem diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com essa doença;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; e

Considerando a avaliação técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos(DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção  Especializada (DAE/SAS/MS), resolve:

 

Art. 1º Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Artrite Reumatoide. Parágrafo único. O Protocolo, objeto desta Portaria, que contém o conceito geral da artrite reumatoide, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

 

Art. 2º Fica obrigatória a cientificação ao paciente, ou a seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da artrite reumatoide, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.

 

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme sua competência e pactuações, deverão estruturar a Rede Assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença, em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

 

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR

 

ANEXO

PROTOCOLO  CLÍNICO  E  DIRETRIZES  TERAPÊUTICAS  ARTRITE  REUMATOIDE

1  METODOLOGIA  DE  BUSCA  E  AVALIAÇÃO  DE  LITERATURA

Em  20/11/2012,  foram  realizadas  buscas  nas  bases  de  dados  Medline/Pubmed,  Embase  e  Cochrane.

Na  base  de  dados  Medline/Pubmed,  utilizando-se  os  termos  "Arthritis,  Rheumatoid/therapy"[Majr:noexp]    AND  ("2002/11/24"[PDat]:  "2012/11/20"[PDat]  AND  "humans"[MeSH  Terms]  AND  (Meta-Analysis[ptyp]  OR  systematic[sb])),  foram  encontrados  93  artigos.  Com  os  termos  "Arthritis,  Juvenile  Rheumatoid/  therapy"[Mesh]  AND  systematic[sb],  a  busca  resultou  em  71  artigos.

Na  base  de  dados  Embase,  com  os  termos  'rheumatoid  arthritis'/exp/mj  AND  'therapy'/exp/mj  AND  ([cochrane  review]/lim OR  [meta  analysis]/lim  OR  [systematic  review]/lim)  AND  [humans]/lim  AND  [embase]/lim  AND  [24-11-2002]/sd  NOT  [20-11-2012]/sd,  foram  encontrados  58  artigos.

Na  base  de  dados  Cochrane,  utilizando-se  os  termos  "rheumatoid  and  arthritis:ti"  (com  busca  limitada  ao  título),  a  busca  resultou  em  67  artigos.

Desses  289  resultados  foram  selecionados  revisões  sistemáticas/  meta-análises  e  ensaios  clínicos  randomizados  mais  recentes,  sendo  excluídos  os  trabalhos  duplicados,  os  relatos  e  séries  de  casos,  os  estudos  de  validação,  os  estudos-  piloto,  aqueles  sobre  outras  doenças,  os  com  desfechos  laboratoriais,  os  com  animais,  os  com  terapias  sem  base  fisiopatológica  ou  indisponíveis  no  Brasil,  restando  135  referências.

Com  o  objetivo  de  incluir  referências  sobre  classificação  e  tratamento  bem  como  sobre  epidemiologia  e  custo-efetividade nacionais  da  doença  também  foram  realizadas,  na  mesma  data,  buscas  na  base  de  dados  Medline/Pubmed,  utilizando-se  os  termos  ((Arthritis,  Rheumatoid[MeSH  Terms])  AND  criteria[Title])  AND  (diagnostic[  Title]  or  classification[Title]).  Dessa  busca,  resultaram  223  artigos.

Com  os  termos  ((Arthritis,  Rheumatoid[MeSH  Terms])  AND  recommendations[Title])  AND  (acr[Title]  OR  eular[Title]),  foram  encontrados  16  artigos,  e  com  os  termos  Brazil[All  Fields]  AND  ("Arthritis,  Rheumatoid"[MeSH  Terms]  OR  "Arthritis,  Rheumatoid"[All  Fields]),  324  artigos. 

Desses  563  resultados  foram  excluídos  os  duplicados,  os  relatos  e  séries  de  casos,  os  estudos  de  validação,  os  estudos-piloto,  aqueles  sobre  outras  doenças,  os  com  desfechos  laboratoriais,  os  com  animais,  os  com  terapias  sem  base  fisiopatológica  ou  indisponíveis  no  Brasil,  os  com  mais  de  10  anos  (exceto  estudos  epidemiológicos),  aqueles  em  idiomas  que  não  inglês,  português  e  espanhol,  restando  34  referências. Também  foi  utilizada  como  referência  na  elaboração  deste  Protocolo  a  compilação  UpToDate,  versão  20.8.

Os  critérios  de  busca  adotados  foram  escolhidos  com  o  objetivo  de  permitir  acesso  amplo  e  focado  aos  trabalhos  de  maior  relevância,  tendo  em  vista  a  expressiva  quantidade  de  estudos  publicados  sobre  o  tema.  Posteriormente  à  Consulta  Pública,  a  busca  adicional  de  estudos  relevantes  para  o  tema  também  foi  realizada,  sendo  acrescentadas  13  referências  bibliográficas.

 

2  INTRODUÇÃO

A  Artrite  reumatoide  (AR)  é  uma  doença  autoimune,  inflamatória,  sistêmica  e  crônica,  caracterizada  por  sinovite  periférica  e  por  diversas  manifestações  extra-articulares.  No  Brasil,  um  estudo  de  2004  mostrou  prevalência  de  0,46%,  representando  quase  um  milhão  de  pessoas  com  essa  doença,  o  que  confirma  o  achado  do  estudo  multicêntrico,  realizado  em  1993,  que  verificou  uma  prevalência  de  AR  em  adultos  variando  de  0,2%-1%,  nas  macrorregiões  brasileiras,  ocorrendo  predominantemente  em  mulheres  entre  a  quarta  e  sexta  décadas  de  vida  (1-4).

Apesar  de  a  etiopatogenia  de  AR  ainda  não  ser  inteiramente  conhecida,  muito  se  avançou  no  tema  nos  últimos  anos.  No  início,  a  observação  do  aumento  da  incidência  de  AR  entre  familiares,  principalmente  entre  gêmeos  monozigóticos,  sugeria  um  componente  genético  em  sua  etiopatogênese.  Com  o  avanço  dos  estudos,  foi  identificado  o  antígeno  leucocitário  humano  (human  leukocyte  antigen  –  HLA),  considerado  o  principal  fator  genético  no  desenvolvimento dessa  doença.  Diversos  alelos  de  HLA-DRB1  vêm  sendo  associados  a  AR  em  populações  variadas.  Em  estudo brasileiro  com  pacientes  em  sua  maioria  com  herança  mista,  os  principais  fatores  de  risco  para  o  desenvolvimento  de  AR foram  a  presença  dos  alelos  HLA-DRB1  SE  (shared  epitope  –  epitopo  compartilhado)  e  a  detecção  de  anticorpos  contra  peptídios  citrulinados  cíclicos  (anti-CCP)  (5).  No  entanto,  variações  fenotípicas  e  de  incidência  apontam  para  fatores  ambientais  que,  além  da  predisposição  genética,  contribuem  para  o  surgimento  da  doença,  tais  como  tabagismo  e  infecções  periodontais  (6).

A  AR  é  bastante  variável  quanto  à  apresentação  clínica,  à  gravidade  e  ao  prognóstico.  Sua  forma  clínica  mais  comum  é  a  poliartrite  simétrica  de  pequenas  e  grandes  articulações  com  caráter  crônico  e  destrutivo,  podendo  levar  a  relevante  limitação  funcional,  comprometendo  a  capacidade  laboral  e  a  qualidade  de  vida,  resultando  em  significativo  impacto  pessoal  e  social,  com  elevados  custos  indiretos,  segundo  estimativas  nacionais  (7-10).  A  associação  de  AR  a  neutropenia  e  esplenomegalia,  que  ocorre  mais  nos  casos  de  AR  de  longa  evolução,  é  chamada  de  Síndrome  de  Felty.  Dados  de  um  estudo  brasileiro  de  pacientes  com  AR  inicial  sugerem  que  a  apresentação  clínica  mais  comum  seja  a  poliartrite  aguda  (70%)  com  sinovite  persistente  nas  mãos  (91%)  e  rigidez  matinal  prolongada  (mais  de  2  horas)  (11).  A  rigidez  matinal  pode  ser  o  sintoma  inicial  e  costuma  ser  um  indício  de  doença  ativa.  As  articulações  interfalangianas  proximais  (IFP)  e  metacarpofalangianas  (MCF)  são  acometidas  em  mais  de  90%  dos  casos  (12).

A  artrite  reumatoide  juvenil  (ARJ)  é  o  nome  dado  pelo  Colégio  Americano  de  Reumatologia  à  doença  articular inflamatória  que  se  inicia  antes  dos  16  anos  de  idade  com  duração  de  pelo  menos  6  semanas.  Há  três  tipos  de  ARJ:  (a)  de  início  sistêmico  (doença  de  Still),  (b)  de  início  poliarticular  e  (c)  de  início  pauciarticular.  O  tipo  ARJ  de  início  poliarticular  apresenta  dois  subtipos:  com  fator  reumatoide  (FR)  negativo  e  com  fator  reumatoide  positivo.  Apenas  o  subtipo  poliarticular  com  FR  positivo  assemelha-se  clinicamente  a  AR  do  adulto  (13).

Mais  recentemente,  a  expressão  artrite  idiopática  juvenil  (AIJ),  criada  pela  Liga  Internacional  de  Associações  para Reumatologia,  tem  sido  utilizada  como  nomenclatura  global  para  todas  as  artrites  de  causa  desconhecida  que  se  iniciam  antes  dos  16  anos  e  que  persistem  por  pelo  menos  6  semanas.  Há  sete  tipos  de  AIJ:  (a)  artrite  sistêmica,  (b)  oligoartrite,  (c)  poliartrite  com  FR  negativo,  (d)  poliartrite  com  FR  positivo,  (e)  artrite  psoriásica,  (f)  artrite  relacionada  a  entesite  e  (g)  outras  artrites.  Atualmente,  a  AIJ  é  a  classificação  internacional  padrão  para  o  diagnóstico  das  artrites  crônicas  da  infância  de  causa  desconhecida  (13).

O  tratamento  e  o  acompanhamento  adequados  de  pacientes  com  AR  devem  seguir  as  práticas  embasadas  em evidências,  descritas  neste  Protocolo  (14,  15).

A  identificação  da  doença  em  seu  estágio  inicial  e  o  encaminhamento  ágil  e  adequado  para  atendimento  especializado  conferem  à  Atenção  Básica  um  caráter  essencial  para  um  melhor  resultado  terapêutico  e  prognóstico  dos  casos.

 

3  CLASSIFICAÇÃO  ESTATÍSTICA  INTERNACIONAL  DE  DOENÇAS  E  PROBLEMAS  RELACIONADOS  À  SAÚDE  (CID-10)

–  M05.0  Síndrome  de  Felty

–  M05.1  Doença  reumatoide  do  pulmão

–  M05.2  Vasculite  reumatoide

–  M05.3  Artrite  reumatoide  com  comprometimento  de  outros  órgãos  e  sistemas

–  M05.8  Outras  artrites  reumatoides  soropositivas

–  M06.0  Artrite  reumatoide  soronegativa

–  M06.8  Outras  artrites  reumatoides  especificadas

–  M08.0  Artrite  reumatoide  juvenil

 

4  DIAGNÓSTICO

O  diagnóstico  de  AR  é  estabelecido  com  base  em  achados  clínicos  e  exames  complementares.  Nenhum  exame  isoladamente,  seja  laboratorial,  de  imagem  ou  histopatológico,  estabelece  o  diagnóstico  (2,16).

Sem  tratamento  adequado,  o  curso  da  doença  é  progressivo,  determinando  deformidades  decorrentes  da  lassidão  ou  ruptura  dos  tendões  e  das  erosões  articulares.  Entre  os  achados  tardios,  podem-se  identificar  desvio  ulnar  dos  dedos  ou  "dedos  em  ventania",  deformidades  em  "pescoço  de  cisne"  (hiperextensão  das  articulações  IFP  e  flexão  das  interfalangianas  distais  –  IFD),  deformidades  em  "botoeira"  (flexão  das  IFP  e  hiperextensão  das  IFD),  "mãos  em  dorso  de  camelo"  (aumento  de  volume  do  punho  e  das  articulações  MCF  com  atrofia  interóssea  dorsal),  joelhos  valgos  (desvio  medial),  tornozelos  valgos  (eversão  da  articulação  subtalar),  hálux  valgo  (desvio  lateral  do  hálux),  "dedos  em  martelo"  (hiperextensão  das  articulações  metatarsofalangianas  –  MTF  e  extensão  das  IFD),  "dedos  em  crista  de  galo"  (deslocamento  dorsal  das  falanges  proximais  com  exposição  da  cabeça  dos  metatarsianos)  e  pés  planos  (arco  longitudinal  achatado)  (12).

O  acometimento  da  coluna  cervical  (C1-C2)  com  subluxação  atlantoaxial  geralmente  manifesta-se  por  dor  irradiada  para  a  região  occipital,  perda  da  lordose  fisiológica  cervical  e  resistência  à  movimentação  passiva.  Quando  sintomas  neurológicos,  como  parestesias  periféricas  ou  perda  do  controle  esfincteriano,  surgem,  a  mortalidade  é  de  50%  em  1  ano.  A  suspeita  clínica  pode  ser  comprovada  por  radiografia  de  coluna  cervical  funcional,  em  que  a  distância  entre  o  processo  odontoide  e  o  arco  anterior  de  C1  acima  de  3  mm  (ou  entre  o  processo  odontoide  e  o  arco  posterior  de  C1  abaixo  de  14  mm)  indica  aumento  de  risco  de  compressão  medular  (17,18).

As  manifestações  extra-articulares  (nódulos  reumatoides,  vasculite,  derrame  pleural,  episclerite  e  escleromalacia perfurante,  entre  outras)  correlacionam-se  com  pior  prognóstico.  Além  da  perda  de  capacidade  funcional,  pode  haver  aumento  também  da  mortalidade,  o  que  demonstra  a  gravidade  da  doença  (17).

Na  avaliação  complementar  dos  pacientes  com  AR,  a  titulação  de  autoanticorpos,  tais  como  FR  (sensibilidade  de  75%  e  especificidade  de  85%)  e  anti-CCP  (sensibilidade  de  75%  e  especificidade  de  95%)  tem  importância  diagnóstica  e  prognóstica.  Em  estudo  observacional  brasileiro,  não  houve  variação  na  prevalência  de  FR  e  anti-CCP  ao  longo  de  3  anos  de  acompanhamento  de  pacientes  com  AR  (19).  Recomenda-se  a  solicitação  de  anti-CCP  apenas  para  casos  em  que  o  FR  seja  negativo  ou  quando  haja  dúvida  diagnóstica.

Alguns  aspectos  clínicos  e  laboratoriais  estão  relacionados  à  progressão  mais  rápida  da  destruição  articular  e  devem  ser  identificados  desde  o  momento  do  diagnóstico.  Os  fatores  de  mau  prognóstico  são  sexo  feminino,  tabagismo,  baixo  nível  socioeconômico,  início  da  doença  em  idade  mais  precoce,  FR  ou  anti-CCP  em  títulos  elevados,  provas  inflamatórias  (velocidade  de  hemossedimentação  ou  proteína  C  reativa)  persistentemente  elevadas,  grande  número  de  articulações  edemaciadas,  manifestações  extra-articulares,  elevada  atividade  inflamatória  da  doença,  presença  precoce  de  erosões  na  evolução  da  doença  e  presença  do  epítopo  compartilhado,  este  um  exame  não  utilizado  na  rotina  assistencial  (16).  Critérios  de  classificação  são  adotados  por  pesquisadores  para  a  identificação  científica  de  indivíduos  com  determinada  doença,  tal  como  ocorre  em  estudos  clínicos.  Por  outro  lado,  critérios  de  diagnóstico  têm  como  objetivo  auxiliar  o  médico  assistente  a  identificar  esses  indivíduos  na  prática  clínica.  Com  frequência,  os  critérios  de  classificação  são  utilizados  também  para  o  diagnóstico.

Com  o  objetivo  de  permitir  a  classificação  de  indivíduos  com  AR,  foram  estabelecidos  critérios  pelo  American  College  of Rheumatology  –  ACR  em  1987  e,  mais  recentemente,  pelo  American  College  of  Rheumatology/European  League  Against  Rheumatism  –  ACR/EULAR  em  2010  (20-22).  As  acurácias  diagnósticas  desses  critérios  são  comparáveis,  sendo  os  últimos  mais  sensíveis  para  casos  iniciais  (23-26).  Apesar  disso,  os  critérios  de  2010  não  identificam  alguns  pacientes  classificados  pelos  critérios  de  1987,  especialmente  aqueles  com  artrite  simétrica  soronegativa  e  limitada  a  poucas  articulações  (24,27-32).

Este  Protocolo  adota  as  seguintes  recomendações  gerais  no  que  se  refere  ao  diagnóstico  de  AR  (2):

–  o  diagnóstico  de  AR  deve  ser  feito  considerando-se  achados  clínicos  e  exames  complementares;

–  o  diagnóstico  diferencial  de  AR  deve  ser  elaborado  com  atenção,  considerando-se  artrites  secundárias  a  infecções,  neoplasias  e  artrite  psoriásica,  dentre  outras;

–  a  titulação  de  FR  é  um  exame  diagnóstico  relevante,  mas  com  sensibilidade  e  especificidade  limitadas  na  AR  inicial;

–  a  titulação  de  anticorpos  contra  peptídios  citrulinados  cíclicos  (anti-CCP)  é  exame  com  sensibilidade  semelhante  à  do  FR,  mas  com  especificidade  superior,  especialmente  nos  casos  iniciais  de  AR,  devendo  ser  utilizado  apenas  se  o  FR  for  negativo  ou  em  caso  de  dúvida  diagnóstica;

–  a  avaliação  por  meio  de  marcadores  de  atividade  inflamatória  (velocidade  de  hemossedimentação  e  proteína  C  reativa)

deve  ser  solicitada  na  suspeita  clínica  de  AR;

–  radiografia  simples  deve  ser  realizada  para  avaliação  diagnóstica  e  prognóstica  de  AR;  ultrassonografia  e  ressonância  magnética  podem  ser  solicitadas  na  AR  inicial  sem  erosões  à  radiografia;

–  algum  índice  combinado  de  atividade  de  doença  (ICAD)  e  algum  instrumento  de  medida  da  capacidade  funcional,  tal  como  o  Health  Assessment  Questionnaire  (HAQ),  devem  ser  utilizados  regularmente  no  momento  do  diagnóstico  e  no  monitoramento  de  AR;    e

–  na  avaliação  inicial  de  AR,  fatores  de  mau  prognóstico  devem  ser  pesquisados.

Dessa  forma,  o  diagnóstico  de  pacientes  com  AR  deve  ser  feito  considerando-se  o  tempo  de  evolução  da  artrite,  a  presença  de  autoanticorpos,  a  elevação  de  provas  inflamatórias  e  as  alterações  compatíveis  em  exames  de  imagem,  tal  como  descrito  nos  critérios  de  classificação  ACR  1987  e  ACR/EULAR  2010  (item  5  Critérios  de  inclusão).

 

5  CRITÉRIOS  DE  INCLUSÃO

Serão  incluídos  neste  Protocolo  os  pacientes  que  preencherem  os  critérios  ACR  de  1987  ou  os  critérios  ACR/EULAR  de

2010  para  classificação  de  AR  (20-22).

Nos  critérios  ACR  são  necessários  quatro  dos  sete  critérios  abaixo  para  classificar  um  paciente  como  tendo  artrite  reumatoide,  sendo  que  os  critérios  de  1  a  4  devem  estar  presentes  em  pacientes  com  história  de  pelo  menos  6  semanas  de  evolução:

1.  rigidez  matinal  (nas  articulações,  com  pelo  menos  1  hora  de  duração);

2.  artrite  de  3  ou  mais  das  seguintes  áreas:  articulações  IFT  proximais,  articulações  MCF,  punhos,  cotovelos,  joelhos,  tornozelos  e  artcilações  MTF;

3.  artrite  de  mãos  (punhos,  articulações  MCF  ou  IFT  proximais);

4.  artrite  simétrica  (mesma  área  em  ambos  os  lados  do  corpo);

5.  nódulo  reumatoide  (presença  de  1  ou  mais  nódulos  subcutâneos  sobre  proeminências  ósseas  ou  superfícies  extensoras  ou  regiões  periarticulares);

6.  FR  (presente  em  qualquer  título);

7.  alterações  radiográficas  (erosões  ou  descalcificação  periarticular  em  radiografias  posteroanteriores  de  mãos  e  punhos).

Os  critérios  ACR/EULAR  (pontuação  de  pelo  menos  6  em  10)  devem  estar  presentes  em  pacientes  com  sinovite  clínica  em  pelo  menos  uma  articulação,  que  não  seja  justificada  por  outra  causa):

1.  envolvimento  articular,  excluídas  as  articulações  IFT  distais  de  mãos  e  pés,  primeiras  MTF  e  primeiras carpometacárpicas  (0-5)

–  1  articulação  grande  (ombros,  cotovelos,  quadris,  joelhos  e  tornozelos):  0

–  2  a  10  articulações  grandes  (ombros,  cotovelos,  quadris,  joelhos  e  tornozelos):  1

–  1  a  3  articulações  pequenas  (articulações  MCF,  1a  IFT,  IFT  proximais,  2a  a  5a  MTF  e  punhos):  2

–  4  a  10  articulações  pequenas  (articulações  MCF,  1ª  TF,  TF  proximais,  2ª  a  5ª  MTF  e  punhos):  3

–  mais  de  10  articulações  (pelo  menos  uma  pequena  articulação  e  grandes  articulações  temporomandibulares,  esternoclaviculares  e  acromioclaviculares):  5 

2.  sorologia  (0-3)

–  FR  e  anti-CCP  negativos:  0

–  FR  ou  anti-CCP  positivos  em  baixos  títulos  (até  3  vezes  o  limite  superior  da  normalidade):  2

–  FR  ou  anti-CCP  positivos  em  altos  títulos  (3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade):  3

3.  duração  dos  sintomas  (0-1)

–  menos  de  6  semanas:  0

–  igual  ou  superior  a  6  semanas:  1

4.  reagentes  de  fase  aguda  (0-1)

–  proteína  C  reativa  e  velocidade  de  sedimentação  globular  normais:  0

–  proteína  C  reativa  ou  velocidade  de  sedimentação  globular  alteradas:  1

Os  novos  critérios  de  classificação  de  AR  (2010)  têm  como  pré-requisito  a  exclusão  de  outras  causas  de  artrite,  no  entanto  a  maioria  dos  estudos  clínicos  utilizou  os  critérios  anteriores,  de  1987.

Assim,  com  base  na  importância  do  reconhecimento  precoce  e  do  tratamento  adequado  dos  casos  iniciais  de  AR,  optou-  se  por  manter  ambos  neste  Protocolo:  os  critérios  mais  estudados  (1987)  e  os  mais  sensíveis  para  os  casos  iniciais  (2010).

Para  ser  classificado  como  portador  de  ARJ,  o  indivíduo  deve  apresentar  artrite  de  causa  desconhecida.  Para  tanto devem  ser  excluídas  as  artrites  traumáticas,  reacionais,  infeciosas,  transitórias,  paraneoplásicas,  vasculares,  causadas  por  doenças  de  depósito  (por  exemplo,  mucopolissacaridose,  doença  de  Fabry)  entre  outras.  A  doença  deve  ter  iniciado  antes  dos  16  anos  de  idade  e  a  duração  dos  sintomas  deve  ser  igual  ou  superior  a  6  semanas  (13).

 

6  CRITÉRIOS  DE  EXCLUSÃO

Serão  excluídos  do  uso  de  medicamento  preconizado  neste  Protocolo  os  pacientes  que  apresentarem  contraindicação  absoluta  ao  seu  respectivo  uso  (Quadro  1).

 

7  CASOS  ESPECIAIS

Serão  considerados  casos  especiais  os  pacientes  com  os  seguintes  diagnósticos:  doença  reumatoide  do  pulmão,  vasculite  reumatoide  (diagnosticadas  em  indivíduos  com  AR  e  manifestações  compatíveis)  e  ARJ.

A  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  são  manifestações  extra-articulares  geralmente  graves,  tratadas com  imunossupressores.

Pulsoterapia  com  succinato  de  metilprednisolona  intravenosa,  prednisona  por  via  oral,  azatioprina  por  via  oral,  ciclosporina  por  via  oral  e  ciclofosfamida  intravenosa  são  opções  terapêuticas  (33).  Em  geral,  inicia-se  com  pulsoterapia  de  metilprednisolona  (com  ou  sem  ciclofosfamida,  dependendo  da  gravidade  das  manifestações  da  doença).  Caso  não  seja  usada  ciclofosfamida,  pode  ser  iniciada  azatioprina  ou  ciclosporina  em  associação  à  pulsoterapia.

Posteriormente,  realiza-se  redução  gradual  do  glicocorticoide,  com  o  objetivo  de  manter  a  doença  controlada  apenas  com  azatioprina,  ciclosporina  ou  ciclofosfamida  de  manutenção.

O  tratamento  da  ARJ  segue,  em  linhas  gerais,  os  mesmos  passos  da  doença  no  adulto,  mas  com  especificidades:  Inicia-  se  com  anti-inflamatórios  não  esteroides  (AINE),  sendo  o  naproxeno  o  preferencial.

Raramente,  os  AINE  conseguem  controlar  isoladamente  a  artrite.  Havendo  necessidade  de  uso  de  outro  medicamento,  deve-se  optar  pelo  metotrexato.  A  sulfassalazina,  cloroquina,  hidroxicloroquina,  leflunomida,  azatioprina,  ciclosporina,  glicocorticoide  sistêmico  ou  intra-articular  podem  ser  indicados  a  critério  clínico.  A  sulfassalazina  não  é  recomendada  para  a  forma  sistêmica.  A  ciclosporina  é  preferencialmente  recomendada  na  síndrome  de  ativação  macrofágica, ou  linfo-histiocitose  hemofagocítica.  Na  persistência  de  artrite,  após  3  a  6  meses  de  tratamento,  deve-se  iniciar  medicamento  modificador  do  curso  da  doença  (MMCD)  biológico,  entre  eles  o  adalimumabe,  etanercepte,  infliximabe,  abatacepte  e  tocilizumabe,  sendo  este  último  apenas  para  a  forma  sistêmica  (34-37).  A  associação  de  MMCD  biológicos  não  deve  ser  utilizada  (35,38-50).  Nos  casos  de  falha  ao  tratamento  com  MMCD  biológico,  deve-se  seguir  o  recomendado  no  item  "Estratégia  Terapêutica".

 

8  TRATAMENTO

O  tratamento  de  AR  deve  ser  iniciado  o  mais  breve  possível,  uma  vez  que  a  terapia  medicamentosa  intensiva  instituída  precocemente  previne  danos  estruturais  (erosões),  melhorando  a  capacidade  funcional  (1,10,51,52).  O  período  inicial  da  doença,  principalmente  os  doze  primeiros  meses  (AR  inicial),  configura  uma  janela  de  oportunidade  terapêutica,  isto  é,  um  momento  em  que  a  intervenção  farmacológica  efetiva  pode  mudar  o  curso  da  doença  (53).  Em  alguns  países,  o  acompanhamento  por  reumatologista  é  uma  política  assistencial  custo-efetiva  (54),  devendo  ser  o  preferencial.  Intervenções  educacionais  podem  ser  úteis  na  implementação  de  protocolos  clínicos  para  essa  doença  (55).

8.1  TRATAMENTO  NÃO  MEDICAMENTOSO

O  tratamento  não  medicamentoso  de  AR  inclui  educação  do  paciente  e  de  sua  família,  terapia  ocupacional,  exercícios,  fisioterapia,  apoio  psicossocial  e  cirurgia.  As  evidências  de  tratamento  não  medicamentoso  são  escassas,  mas  acredita-  se  que  tenha  papel  importante  na  melhora  clínica  e  funcional  dos  pacientes  (56-65).

Terapia  ocupacional  e  órteses  de  punho  e  dedos  têm  pouca  evidência  de  validade  na  AR  de  longa  data  (56,66-71).  Exercícios  contra  resistência  são  seguros  e  eficazes  na  AR,  melhorando  a  força  muscular  e  o  tempo  de  deslocamento  (72,73).

Exercícios  aeróbicos  parecem  melhorar  de  forma  discreta  a  qualidade  de  vida,  a  capacidade  funcional  e  a  dor  em pacientes  com  AR  estável,  havendo  estudos  em  andamento  sobre  o  tema  (74-78).

Fisioterapia  pode  propiciar  benefício,  havendo  ainda  grande  heterogeneidade  de  métodos  entre  os  trabalhos  disponíveis (79-84). 

Intervenções  psicológicas  são  eficazes  no  tratamento  a  curto  prazo  de  AR,  especialmente  aumentando  a  atividade  física  e  reduzindo  a  ansiedade  e  a  depressão  (85,  86).

Para  a  subluxação  atlantoaxial,  o  tratamento  cirúrgico  parece  ser  melhor  do  que  o  conservador  em  estudos observacionais  (87).

Tratamentos  cirúrgicos  de  outras  articulações  ainda  carecem  de  evidências  consistentes  (88,89).

O  benefício  da  acupuntura  ainda  é  controverso  devido  a  limitações  metodológicas  significativas  dos  estudos  realizados (90-92).

Terapias  alternativas  e  complementares  não  apresentam,  até  o  momento,  evidências  que  sustentem  a  recomendação  de  seu  uso  (93-104).

Sinovectomia  radioisotópica  (radiossinoviórtese)  parece  apresentar  eficácia  quando  comparada  ao  uso  de  glicocorticoide  intraarticular,  no  entanto  a  heterogeneidade  dos  poucos  estudos  disponíveis  restringe  essa  recomendação  de  tratamento  (105,106).

O  benefício  trazido  por  modificações  nutricionais  ainda  é  incerto,  devendo  ser  considerados  seus  possíveis  eventos  adversos,  tal  como  o  emagrecimento,  que  contribuem  para  o  grande  número  de  perdas  de  acompanhamento  nos  estudos  (107).

Em  resumo,  para  pacientes  com  AR,  inclusive  os  casos  especiais,  recomendam-se  exercício  físico  regular,  terapia  ocupacional,  órteses,  fisioterapia  e  terapia  psicológica  de  forma  individualizada.

8.2  TRATAMENTO  MEDICAMENTOSO

O  tratamento  medicamentoso  de  AR  inclui  o  uso  de  antiinflamatórios  não  esteroides  (AINE),  glicocorticoides,  medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  (MMCD)  –  sintéticos  e  biológicos

–  e  imunossupressores  (1,108).  O  uso  seguro  desses  fármacos  exige  o  conhecimento  de  suas  contraindicações  absolutas  (Quadro  1).

 

Quadro  1  –  Contraindicações  Absolutas  dos  Fármacos  Utilizados  no  Tratamento  da  Artrite  Reumatoide  (109):

 

FÁRMACOS

CONTRA INDICAÇÕES

Prednisona,  succninato  de  me-  tilprednisolona,

acetato  de  metilprednisolona,  prednisolona.

–  Hipersensibilidade    conhecida  a  medicamento,  classe  ou  componentes.  

–  Tuberculose  sem  tratamento.

Naproxeno

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Sangramento  gastrointestinal  não

 

controlado.

–  Elevação  de  transaminases/aminotransferases  igual

ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.  –  Taxa  de  depuração  de  creatinina

inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crônica.

Metotrexato

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

-Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

–  Gestação,  amamentação  e  concepção  (homens  e  mu-lheres).  –  Elevação  de

aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.  –  Taxa  de  depuração  de  creatinina

inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crônica.

Sulfassalazina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Porfiria.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Artrite  reumatoide  juvenil,  forma  sistêmica.

–  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.

Leflunomida

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Gestação,  amamentação  e  concepção

(homens  e  mulheres).  –  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite

superior  da

normalidade.

–  Taxa  de  depuração  de  creatinina  inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crô-nica.

Hidroxicloroquina    e  cloroquina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Retinopatia.

Adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,

infliximabe,  golimumabe.

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

 

 

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

–  Doença  linfoproliferativa    nos  últimos  5  anos.

–  Insuficiência  cardíaca  congestiva  classes  III  ou  IV.

–  Doença  neurológica  desmielinizante.

Abatacepte

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Rituximabe

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Leucoencefalopatia  multifocal  progressiva.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Tocilizumabe

-Hipersensibilidade  conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

 

–  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.

–  Contagem  total  de  neutrófilos  inferior  a  1.000/mm3.  –  Contagem  total  de  plaquetas  inferior  a

50.000/mm3.  –  Risco  iminente  de  perfuração  intestinal.

Azatioprina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Ciclosporina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Hipertensão  arterial  sistêmica  grave  não  controlada.

Ciclofosfamida

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Cistite  hemorrágica.

 

Nas  várias  recomendações  de  tratamento  medicamentoso  dos  pacientes  com  AR,  o  acompanhamento  sistemático  com  progressão  de  medicamentos  em  caso  de  falha  terapêutica  é  considerado  estratégia  custo-efetiva,  uma  vez  que  mantém  os  pacientes  laboralmente  ativos,  melhorando  a  capacidade  funcional  e  a  qualidade  de  vida  a  um  custo  aceitável  para  doenças  crônicas  em  estudos  realizados  em  alguns  países  (110-118).

A  administração  de  MMCD  deve  ser  iniciada  no  momento  do  diagnóstico  de  AR.  Avaliações  clínicas  frequentes,  a  cada

30  a  90  dias,  são  recomendadas.  Em  cada  avaliação  clínica,  o  ICAD  pode  auxiliar  o  médico  no  ajuste  do  tratamento,  a  ser  realizado  quando  necessário.  O  objetivo  do  tratamento  é  manter  a  doença  em  atividade  leve  ou  remissão  segundo  um  ICAD  (1,53).  Caso  contrário,  considera-se  falha  ao  tratamento  em  uso.

As  falhas  terapêuticas  aos  MMCD  biológicos  são  classificadas  em:  (a)  falha  primária,  quando  o  medicamento  não  atinge  o  objetivo  terapêutico  em  nenhum  momento  durante  período  adequado  de  observação  (de  3  a  6  meses);  ou  (b)  falha  secundária,  quando,  após  resposta  satisfatória  inicial,  há  recidiva  da  doença,  com  piora  da  sua  atividade.  Falha  secundária  (ou  resistência  terapêutica  adquirida)  ocorre  quando  a  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD  após  período  de  atividade  de  doença  baixa  ou  remissão  induzida  por  esse  mesmo  medicamento.  Esta  falha  tem  sido  atribuida  ao  surgimento  de  anticorpos  contra  a  molécula  dos  MMCD  biológicos,  que  apresentam  maior  imunogenecidade  do  que  os  MMCD  sintéticos  (119,120).

Entre  os  MMCD  sintéticos  para  o  tratamento  de  AR,  o  metotrexato  é  o  medicamento  padrão,  devendo  ser  iniciado  tão  logo  o  diagnóstico  seja  definido  (1).  Em  revisões  sistemáticas,  o  metotrexato  foi  seguro  e  eficaz  na  redução  de  sintomas,  na  incapacidade  funcional  e  no  dano  estrutural,  sendo  semelhante  a  leflunomida  e  superior  a  outros  MMCD  sintéticos  (121-124).  Para  otimizar  seu  perfil  de  segurança,  este  fármaco  deve  ser  utilizado  preferencialmente  com  ácido fólico  (125-127).

A  leflunomida  é  eficaz  no  controle  clínico  e  radiográfico  de  AR.  Em  revisão  sistemática  com  6  ensaios,  leflunomida  foi  superior  ao  placebo  na  melhora  clínica  e  radiográfica  dos  pacientes  após  6  e  12  meses  de  uso,  havendo  benefício  sustentado  com  perfil  de  segurança  comparável  aos  de  metotrexato  e  sulfassalazina  após  2  anos  de  acompanhamento  (123).  Nos  casos  de  toxicidade  em  que  se  pretende  a  reversão  farmacológica  do  efeito  da  leflunomida,  recomenda-se o  uso  de  50  g  de  carvão  ativado,  por  via  oral,  a  cada  6  horas,  durante  24  horas.

A  sulfassalazina  também  é  um  MMCD  sintético  eficaz  no  tratamento  de  AR,  como  identificado  por  Suárez-Almazor  e  colaboradores  (128)  em  revisão  sistemática  que  incluiu  mais  de  400  pacientes  de  6  ensaios  clínicos  randomizados  e  em  que  o  benefício  clínico  sobre  placebo  foi  evidenciado  e  a  melhora  radiográfica  pareceu  modesta.

A  hidroxicloroquina  apresenta  benefício  clínico  moderado  e  bom  perfil  de  segurança,  sem  evidências  consistentes  de  inibição  de  progressão  radiográfica,  como  demonstrado  em  revisão  sistemática  com  mais  de  500  pacientes  de  4  ensaios  clínicos  randomizados,  identificando  benefício  clínico  moderado  e  prevalência  de  eventos  adversos  comparáveis  aos  do  grupo  placebo  (129).

De  maneira  geral,  os  MMCD  biológicos  reduzem  a  inflamação  articular,  o  dano  estrutural  e  a  incapacidade  funcional  e  melhoram  a  qualidade  de  vida  e,  possivelmente,  a  fadiga  (130-134).  Não  há  dados  suficientes  sobre  comparações diretas  entre  agentes  biológicos  que  permitam  definir  a  superioridade  de  um  agente  sobre  o  outro  (135-138).  No  entanto,  um  MMCD  biológico  associado  a  metotrexato  é  melhor  do  que  metotrexato  isoladamente  (139).  Os  MMCD  biológicos não  devem  ser  prescritos  de  forma  associada  entre  si  pelos  riscos  de  eventos  adversos  graves  (135).  Há  risco  de  aumento  de  infecções  graves  em  pacientes  com  AR  tratados  com  MMCD  biológicos  (140-144).

 

No  relatório  de  recomendação  da  Comissão  Nacional  de  Incorporação  de  Tecnologias  do  Sistema  Único  de  Saúde  (CONITEC)  sobre  medicamentos  biológicos  para  o  tratamento  da  AR,  publicado  em  junho  de  2012,  foram  analisados  estudos  de  comparação  entre  eles.  Comparações  indiretas  entre  todos  os  MMDC  biológicos  foram  realizadas  em  3  estudos:  2  sobre  eficácia  e  1  sobre  segurança  (145-147).  Nos  estudos  de  eficácia,  a  medida  utilizada  foi  o  critério  ACR.  Esse  critério  é  medida  de  desfechos  em  ensaios  clínicos  e  avalia  a  melhora  na  contagem  de  articulações  dolorosas  e  edemaciadas  e  a  melhora  em  pelo  menos  3  dos  5  parâmetros  a  seguir:

–  avaliação  global  da  doença  pelo  paciente;

–  avaliação  global  da  doença  pelo  médico;

–  avaliação  da  dor  por  meio  de  escala;

–  avaliação  física  por  meio  de  questionário  sobre  incapacidade  funcional;  e

–  melhora  em  1  das  2  provas  inflamatórias  de  fase  aguda  (velocidade  de  hemossedimentação  ou  proteína  C  reativa).  Os  critérios  ACR  20,  ACR  50  e  ACR  70  indicam  melhora  em  20%,  50%  e  70%,  respectivamente,  na  contagem  de  articulações  dolorosas  e  edemaciadas,  e  de  20%,  50%  e  70%,  respectivamente,  em  pelo  menos  3  dos  5  parâmetros  citados.

O  estudo  de  Devine  e  colaboradores  (147)  avaliou  a  resposta  terapêutica,  em  6  meses,  medida  por  ACR  50  de  8  MMCD  biológicos  em  pacientes  com  AR  ativa  que  haviam  apresentado  falha  de  resposta  ao  tratamento  prévio  com  metotrexato  e  não  encontrou  diferença  significativa  entre  eles  nesse  desfecho.

O  estudo  de  Turkstra  e  colaboradores  (145)  avaliou  os  desfechos  de  eficácia  de  ACR  20,  ACR  50  e  ACR  70  de  8  MMCD biológicos  em  pacientes  com  AR  ativa,  apesar  de  tratamento  prévio  com  MMCD,  e  mostrou  que  o  certolizumabe  pegol  pode  ser  mais  eficaz  do  que  os  demais.  No  entanto,  os  resultados  de  certolizumabe  pegol  foram  imprecisos  (grande  intervalo  de  confiança  para  a  estimativa  de  efeito),  além  de  haver  diferença  no  momento  de  ajuste  de  dose  entre  os  estudos.

Quanto  aos  anti-TNF  (adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,  infliximabe  e  golimumabe),  a  substituição  de  um por  outro  parece  oferecer  benefício,  no  entanto  a  verdadeira  magnitude  desse  efeito  bem  como  o  custo-efetividade  dessa  estratégia  precisam  ser  avaliados  em  estudos  delineados  especificamente  para  essas  questões.

Com  relação  à  segurança,  o  estudo  de  Singh  e  colaboradores  (148)  encontrou  os  seguintes  resultados  para  os  desfechos  avaliados:

–  eventos  adversos  graves:  o  certolizumabe  pegol  foi  associado  com  maior  número  de  eventos  adversos  graves  em  comparação  com  o  adalimumabe  e  o  abatacepte,  ao  passo  que  o  adalimumabe  apresentou  maior  taxa  de  eventos  adversos  graves  do  que  o  golimumabe.  Não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  outros  agentes  biológicos  para  esse  desfecho;

–  infecções  graves:  o  certolizumabe  pegol  foi  associado  com  maior  incidência  em  comparação  ao  abatacepte,  adalimumabe,  etanercepte,  golimumabe  e  rituximabe;

–  total  de  eventos  adversos:  não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  MMCD  biológicos;

–  abandono  devido  a  eventos  adversos:  não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  MMCD  biológicos  quando  utilizados  na  dose  padrão.

A  meta-análise  envolveu  163  ensaios  clínicos  randomizados  com  50.010  pacientes  e  46  estudos  de  seguimento  com

11.954  pacientes  com  média  de  seguimento  de  6  e  13  meses,  respectivamente.

A  taxa  de  reativação  de  tuberculose  foi  muito  alta  (razão  de  chances  de  4,68  e  o  NNTH  (number  needed  to  treat  to  harm)  de  681.  De  forma  geral,  os  MMCD  biológicos  apresentam  taxas  elevadas  de  abandono  por  eventos  adversos  e  o  NNTH  foi  de  30  para  qualquer  efeito  adverso.  Por  exemplo,  o  certolizumabe  associou-se  com  alto  risco  de  infecções  graves,  com  razão  de  chances  de  3,5  e  NNTH  =17,  e  o  infliximabe  com  altas  taxas  de  abandono  por  eventos  adversos, com  razão  de  chances  de  2  e  NNTH=12  (146).

Em  coorte  de  5  anos  de  acompanhamento,  os  anti-TNF  (adalimumabe,  etanercepte  e  infliximabe)  não  aumentaram  o  risco  de  neoplasia  sólida  em  pacientes  com  AR  sem  história  prévia  deste  tipo  de  neoplasia  (149).  Os  anti-TNF  aumentam  o  risco  de  tuberculose,  devendo  ser  realizada,  antes  do  início  da  terapia,  pesquisa  de  infecção  ativa  ou  de  tuberculose  latente,  para  o  tratamento  apropriado.  Além  disso,  outras  possíveis  complicações  do  uso  de  anti-TNF  são  disfunção  cardíaca,  doenças  desmielinizantes,  fenômenos  autoimunes  (produção  de  autoanticorpos),  vasculites,  doença  pulmonar  intersticial  e  possível  aumento  do  risco  de  linfoma.

Em  revisão  sistemática  com  5  ensaios  clínicos  randomizados  controlados  por  placebo  ou  por  metotrexato  com  placebo,  Ruiz-Garcia  e  colaboradores  (133)  estimaram  o  NNT  de  certolizumabe  pegol  em  4  para  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  aumento  de  eventos  adversos  sérios,  infecções  e  hipertensão  nesse  grupo  de  participantes  de  forma  semelhante  à  de  outros  anti-TNF.  Em  outra  revisão  sistemática  com  4  ensaios  clínicos  randomizados  num  total  de  mais  de  1.500  pacientes,  Singh  e  colaboradores  (134)  estimaram  o  NNT  de  golimumabe  em  5  para  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  comparável  número  de  eventos  adversos  em  relação  ao  grupo  placebo  a  curto  prazo.  Não  houve  diferença  significativa  entre  os  NNT  dos  diferentes  agentes  anti-TNF.

O  rituximabe  pode  ter  seu  benefício  percebido  3  a  4  meses  após  a  última  infusão.  Os  pacientes  com  FR  ou  anti-CCP  parecem  apresentar  melhor  resposta  ao  tratamento  com  este  fármaco.  Reações  infusionais,  em  geral  leves,  podem  ocorrer  em  até  35%  dos  casos  na  primeira  administração  e  em  cerca  de  10%  na  segunda.  Infecções,  pneumonia  intersticial,  neutropenia  e  trombocitopenia  podem  ser  complicações  do  tratamento  com  rituximabe.  Os  efeitos  cardiovasculares  deste  tratamento  ainda  estão  em  estudo  (130,135,138,145-  147,150).

O  abatacepte  mostrou-se  eficaz  e  seguro  a  curto  prazo  no  tratamento  de  AR,  porém  há  necessidade  de  maior  tempo  de  observação  para  confirmação  desse  perfil  (151,  152).  Em  revisão  sistemática  com  mais  de  2.900  pacientes  de  7  ensaios clínicos  randomizados  controlados  com  placebo,  Maxwell  e  colaboradores  (151)  estimaram  o  NNT  de  abatacepte  em  5  para  um  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  melhora  estatística  também  sobre  progressão  radiográfica  identificada  após  12  meses  de  acompanhamento  em  um  estudo.

O  tocilizumabe,  a  curto  prazo,  reduz  a  atividade  de  doença  e  melhora  a  capacidade  funcional  do  doente,  havendo,  no  entanto,  aumento  significativo  nos  níveis  de  colesterol  e  nos  eventos  adversos  demonstrado  nos  estudos  iniciais  (153,154).  Em  revisão  sistemática  com  mais  de  3.300  participantes  de  8  ensaios  clínicos  randomizados,  Singh  e  colaboradores  (153)  estimaram  uma  probabilidade  11  vezes  maior  de  os  pacientes  em  uso  de  tocilizumabe  na  dose  de  8  mg/kg  atingirem  remissão  clínica  do  que  os  pacientes  em  uso  de  placebo,  sem  um  poder  suficientemente  grande  para  conhecimento  do  perfil  de  segurança  a  longo  prazo.

Outros  fármacos,  como  anakinra,  sais  de  ouro  e  tacrolimo,  têm  sido  estudados  no  tratamento  de  AR,  no  entanto  a  desfavorável  relação  risco-benefício  que  apresentam  nas  situações  mais  frequentes  de  uso  restringe  sua  aplicabilidade  assistencial  (138,  155-161).  Glicocorticoides  sistêmicos  (prednisona  e  prednisolona)  associados  a  MMCD  sintéticos  ou  biológicos,  principalmente  quando  usados  no  início  do  tratamento  de  AR,  reduzem  sintomas  e  progressão

radiográfica,  mesmo  depois  da  suspensão  do  seu  uso  (162-167).  A  prednisolona  é  o  metabólito  ativo  da  prednisona  após  sua  ativação  hepática.  Com  isso,  a  prednisolona  pode  ser  utilizada  preferencialmente  em  pacientes  com  doenças  hepáticas  que  diminuam  a  ativação  da  prednisona.  Além  disso,  suas  apresentações  em  solução  oral  permite  melhor  adequação  da  dose  no  tratamento  de  pacientes  pediátricos.  A  suplementação  com  cálcio  e  vitamina  D  deve  ser  considerada  no  caso  de  uso  de  glicocorticoide  por  mais  de  3  meses,  bem  como  a  com  bisfosfonados  nos  pacientes  com  fatores  de  risco  para  fraturas,  conforme  Protocolo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  da  Osteoporose,  do  Ministério  da  Saúde.  Glicocorticoide  intra-articular  pode  ser  utilizado  até  4  vezes  ao  ano  nos  casos  de  sinovite  persistente  de  poucas  articulações.  Na  indicação  da  associação  de  glicocorticoide  e  AINE,  recomenda-se  o  uso  de  inibidor  de  bomba  de  próton  (por  exemplo,  omeprazol)  para  proteção  gástrica  (1).

Os  AINE  são  superiores  a  paracetamol  no  controle  sintomático  de  AR  (168).  Esses  fármacos  devem  ser  usados  com cautela  nos  pacientes  com  AR  e  história  de  doença  péptica  pelo  aumento  do  risco  de  complicações  nessa  população  (169-171).  Em  pacientes  com  insuficiência  renal  moderada  a  grave  ou  doença  cardiovascular  estabelecida,  o  se  recomenda  o  uso  de  AINE  (172).  O  uso  combinado  de  analgésicos,  AINE,  opioides  e  neuromoduladores  antidepressivos,  anticonvulsivantes  e  relaxantes  musculares)  não  foi  superior  ao  uso  isolado  de  AINE  em  pacientes  com  AR,  não  sendo  recomendado  neste  Protocolo  (173-175).  Analgésicos  opioides  em  baixas  doses  e  por  menos  de  6  semanas  parecem ser  eficazes  para  alguns  pacientes  com  AR,  mas  os  frequentes  eventos  adversos  podem  inviabilizar  seu  uso  (176).  A

indicação  de  opioides  deve  seguir  as  recomendações  do  Protocolo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  da  Dor  Crônica,  doMinistério  da  Saúde.

A  azatioprina  e  a  ciclosporina  também  apresentam  evidência  de  benefício  clínico  na  AR,  no  entanto  seu  uso  é  bastante  limitado  em  função  de  eventos  adversos  de  longo  prazo  e  da  superioridade  terapêutica  dos  MMCD  (177,178).  A  azatioprina  ou  a  ciclosporina  podem  ser  utilizadas  como  tratamento  de  manifestações  extra-articulares  graves,  tais  como  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  (179,180)  e  nos  casos  de  ARJ.

Pulsoterapia  com  succinato  de  metilprednisolona  ou  de  ciclofosfamida  deve  ser  utilizada  apenas  em  caso  de  manifestações  extra-articulares  graves  (risco  de  vida  ou  perda  funcional),  tais  como  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  (181).

Contraceptivos  orais,  inclusive  estrógenos,  não  parecem  afetar  a  progressão  da  doença  nem  apresentam  contraindicações  específicas  ao  uso  em  pacientes  com  AR  (182,  183).

Imunização  deve  ser  recomendada  conforme  o  Programa  Nacional  de  Imunizações,  havendo  restrição  quanto  ao  uso  de vacinas  com  agentes  vivos  nos  pacientes  em  terapia  imunomoduladora  (184).

Cerca  de  50%  a  80%  das  mulheres  melhoram  da  doença  durante  a  gestação  e  aproximadamente  90%  apresentam  reativação  nos  primeiros  3  meses  após  o  parto.  Alguns  medicamentos,  como  metotrexato  e  leflunomida,  são  contraindicados  de  forma  absoluta  na  gestação  e  amamentação  (categoria  X).  Azatioprina  (categoria  D),  ciclofosfamida  (categoria  D)  e  ciclosporina  (categoria  C)  não  devem  ser  usados  na  gestação.  Glicocorticoides  em  baixas  doses  (até  20  mg/dia  de  prednisona)  podem  ser  administrados  durante  a  gestação  sem  maiores  riscos  de  complicações.  Devem  ser  evitadas  doses  altas  (equivalentes  a  1  mg/kg/dia  de  prednisona)  na  gestação  (categoria  C).

Os  AINE  não  devem  ser  utilizados  na  concepção  e  no  terceiro  trimestre  pelo  risco  de  complicações  na  implantação  e  no  desenvolvimento  cardiovascular  fetal  (categoria  C).  Os  anti-TNF  parecem  seguros  na  gestação  (categoria  B),  embora  os  riscos  de  defeitos  congênitos  ainda  estejam  sendo  esclarecidos.  Abatacepte,  rituximabe  e  tocilizumabe  devem  ser  evitados  na  gestação  e  amamentação  (categoria C).  Hidroxicloroquina,  cloroquina  e  sulfassalazina  podem  ser  indicados  com  segurança  na  gestação  (categoria  B).  Durante  a  amamentação,  AINE  (exceto  ácido  acetilsalicílico),  glicocorticoide  (prednisona  até  20  mg/dia),  sulfassalazina,  hidroxicloroquina  e  cloroquina  podem  ser  empregados.  No  entanto,  para  se  evitar  toxicidade  do  lactente,  azatioprina,  ciclosporina,  ciclofosfamida,  metotrexato  e  leflunomida  não  devem  ser  utilizados  (185).

8.3  ESTRATÉGIA  TERAPÊUTICA

Como  definido  no  relatório  de  recomendação  da  Comissão  Nacional  de  Incorporação  de  Tecnologias  do  Sistema  Único  de  Saúde  (CONITEC)  sobre  medicamentos  biológicos  para  o  tratamento  da  AR,  as  estratégias  terapêuticas  deste  Protocolo  estão  alinhadas  ao  referido  relatório. 

Em  qualquer  das  etapas  discriminadas  a  seguir  para  o  tratamento  dos  pacientes  com  AR,  prednisona  ou  prednisolona  (até  0,3  mg/Kg/dia,  por  via  oral)  e  AINE  (ibuprofeno  ou  naproxeno)  podem  ser  prescritos  para  controle  sintomático,  optando-se  pelo  uso  da  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível  (162,169).

PRIMEIRA  ETAPA  (MMCD  sintéticos)

O  metotrexato  deve  ser  a  primeira  escolha  terapêutica.  Em  situações  de  contraindicação  ao  metotrexato,  a  leflunomida  ou  a  sulfassalazina  podem  ser  a  primeira  opção.  Nos  pacientes  sem  fatores  de  mau  prognóstico  (casos  leves  e  com  menor  risco  de  apresentar  erosões  ósseas),  os  antimaláricos  (cloroquina  ou  hidroxicloroquina)  podem  passar  a  ser  a  primeira  opção  (111,121).

Em  caso  de  falha  da  monoterapia  inicial,  isto  é,  de  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  após  3  meses  de  tratamento  otimizado  (doses  plenas),  recomenda-se  tanto  a  substituição  do  MMCD  sintético  por  outro  MMCD  sintético  em  monoterapia  quanto  a  associação  do  MMCD  sintético  em  uso  a  um  ou  dois  MMCD  sintéticos.  As  associações  de  MMCD  sintéticos  recomendadas  são  metotrexato  com  antimalárico  (cloroquina  ou  hidroxicloroquina),  metotrexato  com  sulfassalazina,  metotrexato  com  antimalárico  e  sulfassalazina  (terapia  tríplice)  e  metotrexato  com  leflunomida.  Dessas  associações,  a  menos  usual  é  a  de  metotrexato  com  antimalárico.  Para  minimização  dos  riscos  de  efeitos  adversos,  recomenda-se  a  redução  da  dose  do  primeiro  MMCD  sintético  no  momento  da  associação  ao  segundo  (111,121).  O  uso  de  MMCD  biológicos  na  primeira  etapa  de  tratamento  medicamentoso  de  AR  não  é  recomendado  neste  Protocolo.  SEGUNDA  ETAPA  (MMCD  biológicos)  Após  6  meses  com  pelo  menos  dois  esquemas  diferentes  da  primeira  etapa  e  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD,  recomenda-se  o  início  de  MMCD  biológicos,  os  quais  devem  ser  utilizados  em  associação  a  um  MMCD  sintético  (metotrexato,  sulfassalazina  ou  leflunomida).  Apenas  para  os  casos  de  contraindicação  absoluta  aos  MMCD  sintéticos  recomenda-se  a  monoterapia  com  MMCD  biológico.

Pela  experiência  mundial,  o  tratamento  com  MMCD  biológicos  deve  ser  iniciado  por  biológico  da  classe  dos  anti-TNF  alfa  (certolizumabe  pegol,  golimumabe,  infliximabe,  etanercepte  ou  adalimumabe)  (130,135,138,141,145,147,151,153).    A  escolha  entre  eles  no  momento  da  prescrição  deve  ser  realizada  considerando  os  diferentes  perfis  de  toxicidade, eventos  adversos  ou  contraindicações.

Apenas  para  os  casos  de  contraindicação  absoluta  a  todos  os  anti-TNF,  recomenda-se  a  utilização  de  abatacepte  ou  tocilizumabe.  O  uso  do  rituximabe  como  primeiro  MMCD  biológico  deve  ser  reservado  somente  aos  indivíduos  com  contraindicação  absoluta  a  todos  os  anti-TNF  (e,  também,  ao  abatacepte  e  tocilizumabe),  situação  em  que  deve ser  prescrito  associado  a  MMCD  sintético,  preferencialmente  o  metotrexato  (141).  TERCEIRA  ETAPA  (falha/toxicidade  a  MMCD  biológico). 

Após  pelo  menos  6  meses  de  terapia  com  MMCD  biológico  (exceto  o  certolizumabe  pegol,  por  3  meses)  e  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD,  pode  ser  realizada  a  substituição  por  um  novo  MMCD  biológico.

Em  caso  de  falha  primária  a  um  anti-TNF,  recomenda-se  a  utilização  de  um  MMCD  biológico  de  outra  classe  (abatacepte,  tocilizumabe  ou  rituximabe).  Em  caso  falha  secundária  a  um  anti-TNF,  recomenda-se  a  troca  por  um  segundo  anti-TNF  ou  por  abatacepte,  rituximabe  ou  tocilizumabe,  sendo  que  a  escolha  entre  eles  deve  respeitar  o  perfil  de  segurança  de  cada  medicamento  e  as  peculiaridades  de  cada  paciente,  uma  vez  que  não  há  evidências  de  superioridade  de  um  medicamento  sobre  os  demais.  Quando  for  feita  a  opção  pela  troca  por  um  segundo  agente  anti-  TNF,  deve  ser  dada  preferência  ao  golimumabe,  já  que  apresenta  a  melhor  evidência  de  uso  como  segundo  agente  anti-  TNF  (141,148,189).

Inexiste  estudo  metodologicamente  bem  conduzido  para  recomendar  um  terceiro  esquema  de  tratamento  com  MMCD biológico.

No  entanto,  alguns  indivíduos  com  AR  podem  não  atingir  o  objetivo  do  tratamento,  ou  seja,  manter  a  doença  em  atividade  leve  ou  em  remissão,  com  os  esquemas  preconizados  neste  Protocolo.  Somente  nestes  casos,  será  permitida  troca  entre  MMCD  biológicos,  na  tentativa  de  se  obter,  se  não  a  remissão,  pelo  menos  a  baixa  atividade  da  doença.

8.4  FÁRMACOS

Anti-inflamatórios  não  esteroides  (AINE)

–  Ibuprofeno:  comprimidos  revestidos  de  200,  300  e  600  mg;  solução  oral  de  50  mg/ml.

–  Naproxeno:  comprimidos  de  250  mg  ou  de  500  mg.  Glicocorticoides

–  Metilprednisolona  (acetato)  (intra-articular):  frasco  de  40  mg/2  ml.

–  Metilprednisolona  (succinato)  (intravenoso):  frascos  de  40,  125,  500  ou  1.000  mg.

–  Prednisona:  comprimidos  de  5  ou  20  mg.

–  Prednisolona:  solução  oral  de  1  e  3  mg/ml.

Medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  –  sintéticos

–  Metotrexato:  comprimidos  de  2,5  mg;  frascos  de  50  mg/2  ml.

–  Sulfassalazina:  comprimidos  de  500  mg.

–  Leflunomida:  comprimidos  de  20  mg.

–  Hidroxicloroquina:  comprimidos  de  400  mg.-  Cloroquina:  comprimidos  ou  cápsulas  de  150  mg.  Medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  –  biológicos

–  Adalimumabe:  seringas  preenchidas  de  40  mg.

–  Certolizumabe  pegol:  seringas  preenchidas  de  200  mg.

–  Etanercepte:  frascos-ampola  de  25  e  50  mg;  seringas  preenchidas  de  50  mg.

–  Infliximabe:  frascos-ampola  de  100  mg/10ml.

–  Golimumabe:  seringas  preenchidas  de  50  mg.

–  Abatacepte:  frascos-ampola  de  250  mg.

–  Rituximabe:  frascos-ampola  de  500  mg.

–  Tocilizumabe:  frascos-ampola  de  80  mg.  Imunossupressores

–  Ciclosporina:  cápsulas  de  10,  25,  50  e  100  mg;  solução  oral  de  100  mg/ml  em  frascos  de  50  ml.

–  Ciclofosfamida:  frascos-ampola  de  200  ou  1.000  mg.

–  Azatioprina:  comprimidos  de  50  mg.

 

8.5  ESQUEMAS  DE  ADMINISTRAÇÃO 

Ibuprofeno

Em  adultos,  devem  ser  utilizados  600  a  2.700  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  três  administrações,  ou  seja,  de  8/8  horas  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível).  Considerar  o  uso  de  inibidor  da  bomba  de  prótons  (20  mg/dia  de  omeprazol)  para  minimizar  efeitos  gastrointestinais  do  AINE.  Em  crianças  com  mais  de  6  meses,  devem  ser  utilizados

15  a  30  mg/kg/dia,  por  via  oral,  também  divididos  de  8/8  horas  e  utilizando  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível.  Naproxeno

Deve-se  iniciar  com  500  a  1.000  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  até  duas  administrações  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível).  Em  crianças  com  ou  mais  de  2  anos  de  idade,  devese  iniciar  com  10  mg/kg/dia  em  duas  administrações  (dose  máxima:    1.000  mg/dia).

Considerar  o  uso  de  inibidor  da  bomba  de  prótons  (20  mg/dia  de  omeprazol)  para  minimizar  efeitos  gastrointestinais  do AINE.

Metilprednisolona  (acetato)

Devem  ser  utilizados  40  a  80  mg,  intra  ou  periarticular,  a  cada  3  meses.  Em  crianças,  deve-se  observar  a  dose  de  0,5  a

1,0  mg/kg/articulação. 

  Metilprednisolona  (succinato)

Devem  ser  utilizados  1.000  mg/dia,  por  via  intravenosa  (administrados  durante  pelo  menos  2  horas),  por  3  dias  consecutivos  (pulsoterapia).

Prednisona/prednisolona

Deve-se  iniciar  com  até  0,3  mg/kg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  duas  a  três  administrações,  e  reduzir,  gradativamente,  conforme  melhora  sintomática  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível);  excepcionalmente,  doses  elevadas  (1  mg/kg/dia),  por  via  oral,  devem  ser  empregadas  em  caso  de  manifestações  graves.

Metotrexato

Deve-se  iniciar  com  10  a  15  mg/semana,  por  via  oral,  por  via  subcutânea  ou  intramuscular,  e  aumentar  5  a  7,5  mg/mês  até  25  mg/semana  em  três  meses  de  uso.  Em  crianças,  a  partir  dos  2  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  5  mg/m2/semana,  podendo  chegar  a  15  mg/m2/semana.  Tanto  para  adultos  quanto  para  crianças  deve-se  utilizar  a  menor  dose  eficaz  e  associar  a  ácido  fólico,  por  via  oral,  5  a  10  mg/semana.

Sulfassalazina

Deve-se  iniciar  com  500  mg/dia  e,  após  uma  semana,  devese  aumentar  a  dose  até  2.000  a  3.000  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  duas  a  três  administrações.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  10  mg/kg/dia  em  duas  administrações  e  chegar  a  30  a  50  mg/kg/dia  em  duas  administrações  (dose  máxima  2.000  mg/dia).

Leflunomida

Devem  ser  utilizados  20  mg/dia  ou  em  dias  alternados,  por  via  oral.  

  Hidroxicloroquina

Deve-se  iniciar  e  manter  com  6  mg/kg/dia,  por  via  oral,  até,  no  máximo,  400  mg/dia. 

  Cloroquina

Deve-se  iniciar  e  manter  com  4  mg/kg/dia,  por  via  oral,  até,  no  máximo,  250  mg/dia. 

  Adalimumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  40  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  4  anos  de

idade,  com  peso  corporal  entre  15  e  30  kg,  deve-se  administrar  20  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês;  e  em  crianças,  a  partir  dos  4  anos,  com  peso  corporal  acima  de  30  kg,  a  dose  é  de  40  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês.

Certolizumabe  pegol

Deve-se  iniciar  com  400  mg,  por  via  subcutânea,  nas  semanas  0,  2  e  4;  após,  manter  com  200  mg  duas  vezes/mês  ou

400  mg  a  cada  mês. 

  Etanercepte

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês).  Em  crianças,  a  partir  dos  2  anos  de  idade,  com  peso  corporal  igual  ou  inferior  a  63  kg,  devese  administrar  0,8  mg/kg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês)  até  a  dose  máxima  de  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês);  em  crianças,  a  partir  dos  2  anos,  com  peso  corporal  superior  a  63  kg,  a  dose  é  de  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês).

Infliximabe

Deve-se  iniciar  com  3  mg/kg/dose,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  6  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  dois  meses.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  3  mg/kg/dose,  por  via  intravenosa,  nas  semanas 0,  2,  6  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  dois  meses. 

Golimumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  50  mg,  por  via  subcutânea,  uma  vez/mês. 

  Abatacepte

Deve-se  iniciar  com  500  mg,  por  via  intravenosa,  nos  pacientes  com  menos  de  60  kg,  com  750  mg  nos  pacientes  com  60  a  100  kg  ou  com  1.000  mg  naqueles  com  mais  de  100  kg,  nas  semanas  0,  2  e  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  com  peso  corporal  inferior  a  75  kg,  devese  iniciar  com  10  mg/kg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos,  com peso  corporal  entre  75  e  100  kg,  deve-se  iniciar  com  750  mg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos,  com  peso  corporal  superior  a  100  kg,  deve-se  iniciar  com 1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  com  a  mesma  dose  a  cada  mês. 

  Rituximabe

Deve-se  iniciar  com  1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nos  dias  0  e  14  e,  após,  a  cada  6  ou  mais  meses,  conforme  avaliação  de  atividade  de  doença  pelo  ICAD,  administrando  1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nos  dias  0  e  14.

  Tocilizumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  8  mg/kg/dose  (dose  máxima  de  800  mg),  por  via  intravenosa,  a  cada  mês. 

  Ciclosporina

Em  adultos  e  crianças,  deve-se  iniciar  com  2,5  mg/kg/dia,  por  via  oral,  em  duas  administrações,  e  aumentar  0,5  a  0,75  mg/kg/dia  a  cada  dois  ou  três  meses,  caso  não  haja  resposta,  até,  no  máximo,  4  mg/kg/dia.  Em  caso  de  surgimento  de  hipertensão  arterial  sistêmica  ou  de  elevação  de  25%  ou  mais  da  creatinina  basal  (prévia  ao  início  do  tratamento),  deve-  se  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%  e,  caso  se  mantenha  o  efeito  adverso,  suspender  o  uso.

Azatioprina

Em  adultos  e  crianças,  deve-se  iniciar  com  1  mg/kg/dia,  por  via  oral,  uma  a  duas  vezes  ao  dia,  e,  em  caso  de  não  resposta,  aumentar  0,5  mg/kg/dia  a  cada  mês  até  2,5  mg/kg/dia  (dose  máxima).

Ciclofosfamida

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  600  mg/m2,  por  via  intravenosa,  em  pulsoterapia  mensal  por  3  a  6  meses.

 

8.6  TEMPO  DE  TRATAMENTO  (CRITÉRIOS  DE  INTERRUPÇÃO)

Não  há  evidências  sobre  a  melhor  estratégia  de  interrupção  de  medicamentos  para  AR.  Quando  ocorre  resposta  terapêutica  completa,  isto  é,  remissão  pelos  índices  compostos  de  atividade  de  doença,  e  sustentada,  ou  seja,  por  mais  de  6  a  12  meses,  pode-se  tentar  a  retirada  gradual  dos  medicamentos  nesta  sequência:  primeiramente  o

AINE,  seguido  pelo  glicocorticoide  e  depois  pelo  MMCD  biológico,  mantendo-se  o  uso  de  MMCD  sintético.  Caso  haja

piora  de  atividade  de  doença,  deve-se  reiniciar  o  esquema  terapêutico  anterior  e  seguir  as  recomendações  de  dose  inicial  e  de  ajuste  de  doses  e  troca  de  medicamentos  indicadas  neste  Protocolo.

8.7  BENEFÍCIOS  ESPERADOS

O  tratamento  de  AR  tem  como  benefícios  esperados  reversão  da  limitação  funcional,  melhora  da  qualidade  de  vida  e  aumento  da  sobrevida  por  meio  do  controle  da  atividade  de  doença,  da  prevenção  das  complicações  agudas  e  crônicas  e  da  inibição  da  progressão  dos  danos  estruturais  causados  pela  doença.

9  MONITORIZAÇÃO

Revisões  periódicas  para  avaliação  de  eficácia  e  segurança  do  tratamento  devem  fazer  parte  do  tratamento  dos  pacientes  com  AR  (118).  Inicialmente,  os  pacientes  devem  ser  avaliados  a  intervalos  menores  (1  a  3  meses).  Uma  vez  atingido  o  objetivo  do  tratamento  (remissão  para  AR  mais  recente  e  atividade  leve  de  doença  para  AR  de  anos  de  evolução),  intervalos  maiores  podem  ser  considerados  (6  a  12  meses).  No  entanto,  mesmo  sem  a  necessidade  de  visitas  mais  frequentes  para  avaliação  de  eficácia,  a  monitorização  de  segurança  deve  ser  observada,  ou  seja,  os  intervalos  dos  exames  laboratoriais  para  monitorização  dos  possíveis  efeitos  adversos  de  medicamentos  devem  ser  respeitados  (Quadro  2).

Quadro  2  –  Monitorização  de  Efeitos  Adversos  no  Tratamento  de  AR:

 

MEDICAMENTO

AVALIAÇÃO

CONDUTA  FRENTE  A  ALTERAÇÕES

MMCD  sintéticos

Metotrexato

Hemograma,  creatinina,  AST/  TGO

e  ALT/TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem

as  alterações.

Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50% da dose.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento. 

–  Depuração  de  creatinina  endógena  entre 10 e 50ml/minuto:  administrar  50%  da  dose.

–  Depuração  de  creatinina  endógena  abaixo  de 10ml/minuto:  evitar  uso.

 

 

 

Sulfassalazina

Hemograma,  AST/TGO e  ALT/  TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25% a 50%.  –  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP entre  3  e  5  vezes  o

LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose. 

–  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

Leflunomida

Hemograma,  crea-tinina,  AST/  TGO e  ALT/TGP:  A  cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em medicamento  até  AST/TGO  e  25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medicamento  se  persistirem as  alterações.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  rei-  niciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de AST/TGO  e ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  inter-  romper  o  uso  do  medicamento.

–  Depuração  de  creatinina  endógena  abaixo  de  50ml/minuto:  administrar  50%  da  dose  ou  suspender,  em  caso  de  toxicida-de.

Antimaláricos  (cloro-quina  e  hidroxicloro  quina)

Avaliação  oftalmológica  inicial  e anual  após  5  anos  (ou  anualmente  se  houver fatores  de  risco para  maculopatia,  tais  como  insuficiências  renal ou hepática  e  doses  eventualmente  utilizadas acima  da dose  máxima,  que  não devem  ser  utilizadas).  Hemograma,  AST/TGO  e  ALT/TGP:  A  cada  1  a 3  meses.

–  Maculopatia  por  esses  medicamentos: interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  en-  tre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.

–  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o

uso  do  medicamento.

 

 

 

MMCD  biológicos

Anti-TNF

Avaliação  de tuberculose  latente  ou  ativa  antes do  início  do  trata-mento  (anamnese,  exame físico,  radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e  ALT/TGP:  A cada  1  a 3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início do  uso  desses  medicamentos.  –  Anemia,  leucopenia  e/ou  trombocitopenia    novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a 50%;  interromper  o  uso  do  medicamento  se  persis-tirem  as  alterações.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  3  e  5  vezes  o  LSN:  suspen-  der  o  uso  do medicamento  até  TGO/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e reiniciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

Abatacepte

Avaliação  de tuberculose  latente  ou  ativa  antes  do  iní-cio  do  tratamento  (anamnese,  exame físico, radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP: A  cada  1  a  3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início do  uso  desse  medicamento.  –  Anemia,  leucopenia  ou trombocitopenia    novas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  me-dicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.-  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

 

 

 

 

 

 

Rituximabe

Avaliação  de  tuberculose latente  ou  ativa  antes  do  início  do

tratamento  (anamnese,  exame  físico,  radiografia  de  tórax  e  teste tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP:  A  cada  1  a  3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início  do  uso  desse  medicamento.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  en-tre  1  e  3  vezes  o

LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o uso  do  medicamento.

Tocilizumabe

Avaliação  de tuberculose  latente ou  ativa  antes  do  início  do 

tratamento  (anamnese,  exame físico,  radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP:  A  cada  1a3  meses.  Colesterol total,  HDL,  LDL,  triglicerídios:  A  cada  6  a  12  meses.

-Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início

do  uso  desse  medicamento.

–  Neutrófilos  entre  500  e  1.000/mm3:  sus-  pender  o  uso  do  medicamento  até  neutrófilos acima  de  1.000/mm3  e  reiniciar  com  4  mg/kg.  –  Neutrófilos  abaixo  de 500/mm3:  interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Plaquetas  entre  50.000  e  100.000c/mm3:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  plaquetas acima  de  100.000/mm3  e  reiniciar  com  4  mg/kg.

-Plaquetas  abaixo  de  50.000/mm3: interromper  o  uso do  medicamento.  –  Elevação  de  AST/TGO e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  para  4 mg/kg.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  TGO/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  4  mg/kg.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Elevações  de  colesterol  total, HDL,  LDL  ou  triglicerídios:  seguir  o  Proto-  colo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  de  Dislipidemia,  do  Ministério  da  Saúde.

     

 

 

 

Medicamentos  imunossupressores

Azatioprina

Hemograma,  AST/TGO e  ALT/  TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a 50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem  as  alterações.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25% a 50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  inter-  romper  o  uso  do  medicamento.

Ciclosporina

Pressão  arterial  e  creatinina: A  cada  1  a  3  meses.

–  Elevação  nova  de  pressão  arterial  ou  ele-vação  de  25%  ou  mais  do  valor  de  creatinina  basal (prévio  ao  início  do medicamento)  que  se  mantêm  apesar  do  ajuste  de  dose: interromper  o  uso  do medicamento.

Ciclofosfamia

Hemograma,  exame comum  de  urina:

2 semanas  após  cada  infusão.

–  Anemia,  leucopenia  e/ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem as  alterações.  –  Hematúria  devida  a  cistite hemorrágica:  interromper  o  uso  do  medicamento.

 

MMCD:  medicamentos  modificadores  do  curso  de  doença;  AST:  aspartato-aminotransferase/TGO:    transaminase  glutâmico-oxalacética;

ALT:  alanino-aminotransferase/TGP:    transaminase  glutâmico-pirúvica;  LSN:  limite  superior  da  normalidade;  HDL:

lipoproteína  de  densidade  alta;  LDL:  lipoproteína  de  densidade  baixa.

A  avaliação  sistemática  de  atividade  de  doença  deve  fazer  parte  do  acompanhamento  dos  pacientes  com  AR  (2,190).  Para  tanto,  índices  compostos  de  atividade  de  doença  (ICAD)  devem  ser  utilizados  (Apêndice  1).  Os  ICAD  incluem  componentes  clínicos  e  laboratoriais.

Os  principais  ICAD  são  o  índice  de  atividade  de  doença  DAS  28  (Disease  Activity  Score  28),  o  índice  simplificado  de  atividade  de  doença  SDAI  (Simplified  Disease  Activity  Index)  e  o  índice  clínico  de  atividade  de  doença  CDAI  (Clinical

 

Disease  Activity  Index).  Com  eles  é  possível  estimar  a  atividade  da  doença  (Quadro  3).  Existe  boa  correlação  entre  esses  ICAD,  sendo  possível  o  uso  de  qualquer  um  deles  isoladamente  (53).

 

Quadro  3  –  ICAD  Utilizados  no  Acompanhamento  de  Pacientes  com  AR:

 

Índice

Estado  da  atividade  de  doença

Pontos  de  corte

DAS

28

Remissão  Baixa

Moderada  Alta

Inferior  ou  igual  a  2,6.  Superior  a  2,6  e  até  3,2.  Superior  a  3,2  e  até  5,1.  Superior  a  5,1.

SDAI

Remissão

Baixa  Moderada  Alta

Até  5.  Superior  a  5  e  até  20.  Superior  a  20  e  até  40.  Superior  a  40.

CDAI

Remissão  Baixa

Moderada  Alta

Até  2,8.  Superior  a  2,8  e  até10.

Superior  a  10  e  até  22.  Superior  a  22.

 

DAS  28:  índice  de  atividade  de  doença  (28  articulações);

SDAI:  índice  simplificado  de  atividade  de  doença;  CDAI:  índice  clínico  de  atividade  de  doença.

Além  de  atividade  de  doença,  a  capacidade  funcional  deve  ser  periodicamente  avaliada.  O  questionário  mais  utilizado  é  o  HAQ  (Health  Assessment  Questionnaire;  0-3  pontos)  e,  nos  casos  de  ARJ,  o  CHAQ  (Apêndice  2)  (191,192).

Índices  compostos  de  atividade  de  doença  (DAS  28,  SDAI,  CDAI)  devem  ser  utilizados  a  cada  consulta;  avaliação  da

capacidade  funcional  (HAQ)  pode  ser  realizada  no  mínimo,  1  vez  por  ano.

Titulações  de  FR  e  de  anti-CCP  só  devem  ser  repetidas  dentro  dos  primeiros  dois  anos  do  diagnóstico,  caso  sejam  negativos  no  início,  já  que  podem  se  tornar  positivos,  representando  pior  prognóstico.

O  intervalo  para  solicitação  de  FR  e  anti-CCP  é  variável,  devendo  ser  considerado  o  custo  desses  exames  nessa  decisão.  Radiografias  de  mãos  e  pés  e  de  outras  articulações  acometidas  devem  ser  realizadas  anualmente.

Atualmente,  a  principal  causa  de  morte  de  pacientes  com  AR  são  as  doenças  cardiovasculares  (193).  A  identificação  e  o

controle  dos  fatores  de  risco  cardiovascular  devem  fazer  parte  da  rotina  assistencial  dos  pacientes  com  AR,  incluindo  o  controle  rigoroso  do  processo  inflamatório  sistêmico  (194).

 

10  ACOMPANHAMENTO  PÓS-TRATAMENTO

O  tratamento  de  AR  deve  ser  realizado  enquanto  o  paciente  dele  se  beneficiar.  Nos  raros  casos  de  remissão  após  interrupção  de  tratamento,  revisões  anuais  podem  ser  adotadas.  Nessas  consultas,  além  da  história  e  do  exame  físico,  exames  como  velocidade  de  hemossedimentação  e  proteína  C  reativa  podem  ser  solicitados.  Na  confirmação  de  reativação  da  doença,  devem-se  as  recomendações  deste  Protocolo  voltam  a  ser  aplicáveis.

 

11  REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem  ser  observados  os  critérios  de  inclusão  e  exclusão  de  pacientes  deste  Protocolo,  a  duração  e  a  monitorização  do  tratamento  bem  como  a  verificação  periódica  das  doses  prescritas  e  dispensadas  e  a  adequação  de  uso  dos  medicamentos.

Recomenda-se  que  o  tratamento  de  AR  seja  realizado  em  serviços  especializados,  para  fins  de  diagnóstico  e  de  seguimento,  que  contemplem  equipes  multiprofissionais  para  acompanhamento  dos  pacientes  e  de  suas  famílias.  Como  o  controle  da  doença  exige  familiaridade  com  manifestações  clínicas  próprias,  recomenda-se  que  o  médico  responsável  pelo  tratamento  tenha  experiência  e  seja  treinado  nessa  atividade,  devendo  ser  preferencialmente  reumatologista.

Para  a  administração  dos  MMCD  biológicos,  recomenda-se  a  criação  de  centros  de  referência  para  aplicação,  com  vistas  à  maior  racionalidade  do  uso  e  ao  monitoramento  da  efetividade  desses  medicamentos.

 

12  TERMO  DE  ESCLARECIMENTO  E  RESPONSABILIDADE  (TER)

É  obrigatória  a  informação  ao  paciente  ou  a  seu  responsável  legal  dos  benefícios,  potenciais  riscos  e  efeitos  colaterais  relacionados  ao  uso  de  medicamento  preconizado  neste  Protocolo.  O  TER  é  obrigatório  ao  se  prescrever  medicamento  do  Componente  Especializado  da  Assistência  Farmacêutica.

 

13  REFERÊNCIAS  BIBLIOGRÁFICAS

 

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APÊNDICE  1

ÍNDICES  COMPOSTOS  DA  ATIVIDADE  DE  DOENÇA  (ICAD)  DAS  28:  Disease  Activity  Score,  28  joints  (0,49  a  9,07)

O  DAS  28  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  quatro  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (dolorosas28:  interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-  estabelecidas  (edemaciadas28:  interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  velocidade  de  hemossedimentação  –  VHS  ou  velocidade  de  sedimentação  globular  ?  VSG  em  mm/h  e  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Saúde  Global  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  100  mm).

A  fórmula  do  DAS  28  é:  0,56  x  raiz  quadrada(dolorosas28)  +  0,28  x  raiz  quadrada(edemaciadas28)  +  0,70  x  ln(VHS)  + 0,014  x  EVAp.

SDAI:  Simplified  Disease  Activity  Score  (0,1  a  86)  O  SDAI  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  cinco  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  proteína  C  reativa  (PCR  de

0,1  a  10  mg/dl),  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  10  cm)  e  (5)  Escala

Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  médico  (EVAm:  0  a  10  cm).  A  fórmula  do  SDAI  é:  dolorosas28  +  edemaciadas28  +  PCR  +  EVAp  +  EVAm.  CDAI:  Clinical  Disease  Activity  Score  (0  a  76)

O  CDAI  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  quatro  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  Escala  Visual  Analógica  de Atividade  de  Doença  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  10  cm)  e  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  médico  (EVAm:  0  a  10  cm).

 

A  fórmula  do  CDAI  é:  dolorosas28  +  edemaciadas28  +  EVAp  +  EVAm.

 

APÊNDICE  2

AVALIAÇÃO  DE  CAPACIDADE  FUNCIONAL  Health  Assessment  Questionnaire  –  HAQ  (0  a  3)

 

No.

Atividade

Sem  dificuldade

Com  alguma  dificuldade

Com  muita  di-ficuldade

Incapaz  de  fazer

 

Vestir-se,  inclusive  amarrar  os  cordões dos  seus

sapatos,  abotoar  as  suas  roupas?

 

01

 

 

 

Lavar  sua  cabeça  e  os seus  cabelos?

 

02

 

 

 

Levantar-se  de  uma maneira  ereta  de  uma  cadeira  de  encosto  reto  e  sem  braços?

 

03

 

 

 

Deitar-se  e  levantar-se  da  cama?

 

04

 

 

 

Cortar  um  pedaço  de  carne?

 

05

 

 

 

Levar  à  boca  um  copo  ou  uma  xícara cheia  de  café,  leite  ou  água?

 

06

 

 

 

Abrir  um  saco  de  leite  comum?

 

07

 

 

 

Caminhar  em  lugares  planos?

 

08

 

 

 

Subir  cinco  degraus?

 

09

 

 

 

Lavar  seu  corpo  inteiro  e secá-lo  após  o  banho?

 

10

 

 

 

Tomar  um  banho de  chuveiro?

 

11

 

 

 

Sentar-se  e  levantar-se de  um  vaso  sanitário?

 

12

 

 

 

Levantar  os  braços  e pegar  um  objeto  de  mais  ou  menos  2,5  quilos,  que está  posicionado  um  pouco acima  de  sua  cabeça?

 

13

 

 

 

Curvar-se  para  pegar  suas  roupas  no chão?

 

14

 

 

 

Segurar-se  em  pé  no  ônibus  ou  no metrô?

 

15

 

 

 

Abrir  potes  ou  vidros  de conserva  que  tenham  sido previamente  abertos?

 

16

 

 

 

Abrir  e  fechar  torneiras?

 

17

 

 

 

Fazer  compras  na  redondeza  onde mora?

 

 

 

 

 

Entrar  e  sair  de um  ônibus?

 

19

 

 

 

Realizar  tarefas  tais como usar a vassoura para  varrer  e  o  rodo  para  puxar  água?

 

20

 

 

 

 Avaliação  dos  Escores  do  HAQ:

média  aritmética  dos  maiores  escores  de  cada  componente

 

Componentes

Perguntas

Maior  escore

Componente  1  (vestir-se).

Perguntas  1  e  2.

 

Componente  2  (levantar-se).

Perguntas  3  e  4.

 

Componente  3  (alimentar-se).

Perguntas  5,  6  e  7.

 

Componente  4  (caminhar).

Perguntas  8  e  9.

 

Componente  5  (higiene  pessoal).

Perguntas  10,  11  e  12.

 

Componente  6  (alcançar  objetos).

Perguntas  13  e  14.

 

Componente  7  (apreender  objetos).

Perguntas  15,  16  e  17.

 

Componente  8  (outras  atividades).

Perguntas  18,  19  e  20.

 

 

A  fórmula  do  HAQ  é  calculada  a  partir  dos  maiores  escores  de  cada  componente:  somatório  dos  maiores  escores  de  cada  componente  (o  maior  escore  do  componente  1  mais  o  maior  escore  do  componente  2  mais  o  maior  escore  do  componente  3  mais  o  maior  escore  do  componente  4  mais  o  maior  escore  do  componente  5  mais  o  maior  escore  do  componente  6  mais  o  maior  escore  do  componente  7  mais  o  maior  escore  do  componente  8)  dividido  por  8.  Childhood  Assessment  Questionnaire  –  CHAQ  (0  a  3)

 

No.

Atividade

Sem  dificuldade

Com  alguma dificuldade

Com muita  dificuldade

Incapaz  de fazer

 

Vestir-se,  inclusive  amarrar  os  cordões  dos  seus  sapatos,  abotoar  as  suas  roupas?

 

01

 

 

 

Lavar  a  sua cabeça                 e os seus  cabelos?

 

02

 

 

 

Retirar  as  meias?

 

03

 

 

 

Cortas  as  unhas?

 

04

 

 

 

Levantar-se  de  uma  ca-  deira baixa  ou  do  chão?

 

05

 

 

 

Entrar  e  sair  da  cama  ou  ficar em  pé  em  um  berço?

 

06

 

 

 

Cortar  sua  própria  carne?

 

07

 

 

 

Levar  uma  xícara  ou  um

copo  até  a  boca?

 

08

 

 

 

Abrir uma caixa nova de cereais?

 

09

 

 

 

Caminhar em lugares planos?

 

 

 

10

 

 

 

Subir  cinco degraus

 

11

 

 

 

Lavar  o  corpo  inteiro  e  secá-lo  após  o  banho?

 

12

 

 

 

Tomar  um  banho  de  banheira  – entrar  e sair?

 

13

 

 

 

Sentar-se  e  levantar-se  de um  vaso  sanitário  ou  de  um  penico?

 

14

 

 

 

Escovar  os  dentes?

 

15

 

 

 

Pentear/escovar  o  cabelo?

 

16

 

 

 

Levantar  os  braços  e  pegar  um  objeto como  um  jogo  grande  ou livros posicionados  pouco  aci-ma  da  cabeça?

 

17

 

 

 

Curvar-se  para  pegar  suas

roupas  ou  um  pedaço  de

papel  no  chão?

 

18

 

 

 

Vestir  uma  malha  por  cima  da  cabeça?

 

19

 

 

 

Virar  a  cabeça  e  olhar  sobre  o  ombro?

 

20

 

 

 

Escrever  ou  desenhar  com

uma  caneta  ou  um  lápis?

 

21

 

 

 

Abrir  as portas                             de carro?

 

22

 

 

 

Abrir  tampas  de  rosca  de  potes  já  abertos  antes?

 

23

 

 

 

Abrir  e  fechar  torneiras?

 

24

 

 

 

Abrir  portas  quando  tem  que  virar  a  maçaneta?

 

25

 

 

 

Levar  recados  e  fazer  compras nas  redondezas  de  onde  mora?

 

26

 

 

 

Entrar  e  sair  de  um  carro, carro de  brinquedo  ou  ônibus escolar?

 

27

 

 

 

Andar  de  bicicleta  ou  triciclo?

 

28

 

 

 

Ajudar  em  tarefas  caseiras

(lavar  pratos,  retirar  o  lixo,  aspirar,  limpar o  quintal,  fazer  a  cama,  limpar  o  quarto)?

 

29

 

 

 

Correr  e  brincar?

 

30

 

 

 

Avaliação  dos  Escores  do  CHAQ:

média  aritmética  dos  maiores  escores  de  cada  componente

 

Componente

Perguntas

Maior  escore

Componente  1  (vestir-se).

Perguntas  1  a  4.

 

Componente  2  (levantar-se).

Perguntas  5  e  6.

 

Componente  3  (alimentar-se).

Perguntas  7  a  9.

 

Componente  4  (caminhar).

Perguntas  10  e  11.

 

Componente  5  (higiene  pessoal).

Perguntas  12  a  16.

 

Componente  6  (alcançar).

Perguntas  17  a  20.

 

Componente  7  (apreender  objetos).

Perguntas  21  a  25.

 

Componente  8  (outras  atividades).

Perguntas  26  a  30.

 

 

A  fórmula  do  CHAQ  é  calculada  a  partir  dos  maiores  escores  de  cada  componente:  somatório  dos  maiores  escores  de  cada  componente  (o  maior  escore  do  componente  1  mais  o  maior  escore  do  componente  2  mais  o  maior  escore  do  componente  3  mais  o  maior  escore  do  componente  4  mais  o  maior  escore  do  componente  5  mais  o  maior  escore  do  componente  6  mais  o  maior  escore  do  componente  7  mais  o  maior  escore  do  componente  8)  dividido  por  8.

 

TERMO  DE  ESCLARECIMENTO  E  RESPONSABILIDADE

Naproxeno,  Cloroquina,  Hidroxicloroquina,  Sulfassalazina,  Metotrexato,  Azatioprina,  Ciclosporina,  Leflunomida,  Metilprednisolona,  Adalimumabe,  Certolizumabe  Pegol,  Etanercepte,  Infliximabe,  Golimumabe,  Abatacepte,  Rituximabe  e  Tocilizumabe.

Eu,                                                                  (nome  do(a)  paciente),  declaro  ter  sido  informado(a)  claramente  sobre  benefícios,  riscos,  contraindicações  e  principais  efeitos  adversos  relacionados  ao  uso  de  naproxeno,  cloroquina,  hidroxicloroquina,  sulfassalazina,  metotrexato,  azatioprina,  ciclosporina,  leflunomida,  metilprednisolona,  adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,  infliximabe,  golimumabe,  abatacepte,  rituximabe  e  tocilizumabe,  indicados  para  o  tratamento  da  artrite reumatoide.

Os  termos  médicos  foram  explicados  e  todas  as  dúvidas  foram  esclarecidas  pelo  médico                  (nome  do  médico  que  prescreve).

Expresso  também  minha  concordância  e  espontânea  vontade  em  submeter-me  ao  referido  tratamento,  assumindo  a  responsabilidade  e  os  riscos  pelos  eventuais  efeitos  indesejáveis.  Assim,  declaro  que  fui  claramente  informado(a)  de  que  o(s)  medicamento(s)  que  passo  a  receber  pode(m)  trazer  os  seguintes  benefícios:

–  prevenção  das  complicações  da  doença;

–  controle  da  atividade  da  doença;

–  melhora  da  capacidade  de  realizar  atividades  funcionais;

–  melhora  da  qualidade  de  vida.

Fui  também  claramente  informado(a)  a  respeito  das  seguintes  contraindicações,  potenciais  efeitos  colaterais  e  riscos:

–  os  riscos  na  gestação  e  na  amamentação  já  são  conhecidos; portanto,  caso  engravide,  devo  avisar  imediatamente  o  médico;

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  B  (estudos  em  animais  não  mostraram  anormalidades  nos  descendentes,  porém  não  há  estudos  em  humanos;  risco  para  o  bebê  muito  improvável): infliximabe,  etanercepte,  adalimumabe  e  sulfassalazina  (no  primeiro  trimestre);

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  C  (estudos  em  animais  mostraram  anormalidades  nos  descendentes,  porém  não  há  estudos  em  humanos;  o  risco  para  o  bebê  não  pode  ser  descartado,  mas  um  benefício  potencial  pode  ser  maior  do  que  os  riscos):  cloroquina,  hidroxicloroquina,  ciclosporina,  metilprednisolona,  abatacepte,  rituximabe,  tocilizumabe,  golimumabe;

–  medicamento  classificado  na  gestação  como  categoria  D  (há  evidências  de  riscos  ao  feto,  mas  um  benefício  potencial  pode  ser  maior  do  que  os  riscos)  sulfassalazina  (no  terceiro  trimestre)  e  azatioprina;

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  X  (estudos  em  animais  ou  em  humanos  claramente monstraram  risco  para  o  bebê  que  suplantam  quaisquer  potenciais  benefícios,  sendo  contraindicados  na  gestação): leflunomida  e  metotrexato;

–  efeitos  adversos  do  naproxeno:  dor  abdominal,  sede,  constipação,  diarreia,  dispneia,  náuseas,  estomatite,  azia,  sonolência,  vertigens,  enxaquecas,  tontura,  erupções  cutâneas,  prurido,  sudorese,  ocorrência  de  distúrbios  auditivos  e  visuais,  palpitações,  edemas,  dispepsia  e  púrpura;

–  efeitos  adversos  da  azatioprina:  diminuição  das  células  brancas,  vermelhas  e  plaquetas  do  sangue,  náuseas,  vômitos,

diarreia,  dor  abdominal,  fezes  com  sangue,  problemas  no  fígado,  febre,  calafrios,  diminuição  de  apetite,  vermelhidão  de  pele,  perda  de  cabelo,  aftas,  dores  nas  juntas,  problemas  nos  olhos  (retinopatia),  falta  de  ar,  pressão  baixa;

–  efeitos  adversos  de  cloroquina  e  hidroxicloroquina:  distúrbios  visuais  com  visão  borrada  e  fotofobia,  edema  macular,  pigmentação  anormal,  retinopatia,  atrofia  do  disco  óptico,  escotomas,  diminuição  da  acuidade  visual  e  nistagmo;  outras  reações:  problemas  emocionais,  dores  de  cabeça,  tonturas,  movimentos  involuntários,  cansaço,  branqueamento  e  queda  de  cabelos,  mudanças  da  cor  da  pele  e  alergias  leves  a  graves,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  desconforto  abdominal,  diarreia,  parada  na  produção  de  sangue  pela  medula  óssea  (anemia  aplásica),  parada  na  produção  de células  brancas  pela  medula  óssea  (agranulocitose),  diminuição  de  células  brancas  do  sangue  e  de  plaquetas,  destruição  das  células  do  sangue  (hemólise);

reações  raras:  miopatia,  paralisia,  zumbido  e  surdez;

–  efeitos  adversos  da  sulfassalazina:  dores  de  cabeça,  aumento  da  sensibilidade  aos  raios  solares,  alergias  de  pele  graves,  dores  abdominais,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  diarreia,  hepatite,  dificuldade  para  engolir,  diminuição  do  número  dos  glóbulos  brancos  no  sangue,  parada  na  produção  de  sangue  pela  medula  óssea  (anemia  aplásica),  anemia  por  destruição  aumentada  dos  glóbulos  vermelhos  do  sangue  (anemia  hemolítica),  diminuição  do  número  de  plaquetas  no  sangue,  falta  de  ar  associada  a  tosse  e  febre  (pneumonite  intersticial),  dores  articulares,  cansaço  e  reações  alérgicas;

–  efeitos  adversos  da  ciclosporina:  disfunção  renal,  tremores,  aumento  da  quantidade  de  pelos  no  corpo,  pressão  alta,  hipertrofia  gengival,  aumento  dos  níveis  de  colesterol  e  triglicerídios,  formigamentos,  dor  no  peito,  infarto  do  miocárdio,  batimentos  rápidos  do  coração,  convulsões,  confusão,  ansiedade,  depressão,  fraqueza,  dores  de  cabeça,  unhas  e  cabelos  quebradiços,  coceira,  espinhas,  náusea,  vômitos,  perda  de  apetite,  gastrite,  úlcera  péptica,  soluços,  inflamação  na  boca,  dificuldade  para  engolir,  hemorragias,  inflamação  do  pâncreas,  prisão  de  ventre,  desconforto  abdominal,  síndrome  hemolíticourêmica,  diminuição  das  células  brancas  do  sangue,  linfoma,  calorões,  hiperpotassemia,  hipomagnesemia,  hiperuricemia,  toxicidade  para  os  músculos,  disfunção  respiratória,  sensibilidade  aumentada  a  temperatura  e  reações  alérgicas,  toxicidade  renal  e  hepática  e  ginecomastia;

–  efeitos  adversos  da  metiprednisolona:  retenção  de  líquidos,  aumento  da  pressão  arterial,  problemas  no  coração,  fraqueza  nos  músculos,  problema  nos  ossos  (osteoporose),  problemas  de  estômago  (úlceras),  inflamação  do  pâncreas  (pancreatite),  dificuldade  de  cicatrização  de  feridas,  pele  fina  e  frágil,  irregularidades  na  menstruação,  e  manifestação  de  diabetes  melito;

–  efeitos  adversos  do  metotrexato:  convulsões,  encefalopatia,  febre,  calafrios,  sonolência,  queda  de  cabelo,  espinhas,  furúnculos,  alergias  de  pele  leves  a  graves,  sensibilidade  à  luz,  alterações  da  pigmentação  da  pele  e  de  mucosas,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  inflamação  da  boca,  úlceras  de  trato  gastrointestinal,  hepatite,  cirrose  e  necrose  hepática,  diminuição  das  células  brancas  do  sangue  e  das  plaquetas,  insuficiência  renal,  fibrose  pulmonar  e  diminuição  das  defesas  imunológicas  do  organismo  com  ocorrência  de  infecções;

–  efeitos  adversos  da  leflunomida:  pressão  alta,  dor  no  peito,  palpitações,  aumento  do  número  de  batimentos  do  coração,  vasculite,  varizes,  edema,  infeccções  respiratórias,  sangramento  nasal,  diarreia,  hepatite,  náuseas,  vômitos,  perda  de apetite,  gastrite,  gastroenterite,  dor  abdominal,  azia,  gazes,  ulcerações  na  boca,  pedra  na  vesícula,  prisão  de  ventre,  desconforto  abdominal,  sangramento  nas  fezes,  candidíase  oral,  aumento  das  glândulas  salivares,  boca  seca,  alterações  dentárias,  distúrbios  do  paladar,  infecções  do  trato  geniturinário,  ansiedade,  depressão,  fraqueza,  dores  de  cabeça,  tonturas,  febre,  sonolência,  distúrbios  do  sono,  formigamentos,  alteração  da  cor  e  queda  de  cabelo,  alergias  de  pele,  coceira,  pele  seca,  espinhas,  hematomas,  alterações  das  unhas,  alterações  da  cor  da  pele,  úlceras  de  pele,  hipopotassemia,  diabetes  melito,  hiperlipidemia,  hipertireoidismo,  desordens  menstruais,  dores  pelo  corpo,  alteração  da  visão,  anemia,  infecções  e  alteração  da  voz;

–  efeitos  adversos  de  adalimumabe,  etanercepte,  infliximabe,  certolizumabe  pegol  e  golimumabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  como  dor  e  coceiras,  dor  de  cabeça,  tosse,  náuseas,  vômitos,  febre,  cansaço,  alteração  na  pressão  arterial;  reações  mais  graves:

infecções  oportunísticas  fúngicas  e  bacterianas  do  trato  respiratório  superior,  como  faringite,  rinite,  laringite,  tuberculose,  histoplasmose,  aspergilose  e  nocardiose,  podendo,  em  casos  raros,  ser  fatal;

–  efeitos  adversos  de  abatacepte  e  rituximabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  ou  reações  alérgicas  durante  ou  após  a  infusão,  dor  de  cabeça,  nasofaringite,  enjoos  e  risco  aumentado  a  uma  variedade  de  infecções,  como  herpes-  zóster,  infecção  urinária,  gripe,  pneumonia,  bronquite  e  infecção  localizada.  A  tuberculose  pode  ser  reativada  ou  iniciada  com  o  uso  do  medicamento  e  aumento  de  risco  para  alguns  tipos  de  câncer  (abatacepte).  O  vírus  da  hepatite  B  pode ser  reativado  (rituximabe);

–  efeitos  adversos  do  tocilizumabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  e  durante  a  infusão,  alergias,  coceira,  urticária,  dor  de  cabeça,  tonturas,  aumento  da  pressão  sanguínea,  tosse,  falta  de  ar,  feridas  na  boca,  aftas,  dor  abdominal  e  risco  aumentado  a  uma  variedade  de  infecções,  como  infecções  de  vias  aéreas  superiores,  celulite,  herpes  simples  e  herpes-zóster,  alterações  nos  exames  laboratoriais  (aumento  das  enzimas  do  fígado,  bilirrubinas,  aumento  do  colesterol  e  triglicerídios);

–  alguns  medicamentos  biológicos  aumentam  o  risco  de  tuberculose,  devendo  ser  realizada  antes  do  início  do  tratamento pesquisa  de  infecção  ativa  ou  de  tuberculose  latente,  para  tratamento  apropriado;

–  medicamentos  contraindicados  em  casos  de  hipersensibilidade  (alergia)  aos  fármacos  ou  aos  componentes  da  fórmula;

–  o  risco  de  ocorrência  de  efeitos  adversos  aumenta  com  a  superdosagem.

Estou  ciente  de  que  este(s)  medicamento(s)  somente  pode(m)  ser  utilizado(s)  por  mim,  comprometendo-me  a  devolvê-  lo(s)  caso  não  queira  ou  não  possa  utilizá-lo(s)  ou  se  o  tratamento  for  interrompido.

Sei  também  que  continuarei  a  ser  atendido(a)  inclusive  em  caso  de  desistir  da  usar  o(s)  medicamento(s).

 

Autorizo  o  Ministério  da  Saúde  e  as  Secretarias  de  Saúde  a  fazerem  uso  de  informações  relativas  ao  meu  tratamento,  desde  que  assegurado  o  anonimato.

(  )  Sim  (  )  Não

Meu  tratamento  constará  de  um  ou  mais  dos  seguintes  medicamentos:  (  )  naproxeno

(  )  cloroquina

(  )  hidroxicloroquina

(  )  sulfassalazina

(  )  metotrexato

(  )  azatioprina

(  )  ciclosporina

(  )  leflunomida

(  )  metilprednisolona

(  )  adalimumabe

(  )  certolizumabe  pegol

(  )  etanercepte

(  )  infliximabe

(  )  golimumabe

(  )  abatacepte

(  )  rituximabe

(  )  tocilizumabe

 

Local:  Data:

Nome  do  paciente:

Cartão  Nacional  de  Saúde:

Nome  do  responsável  legal:

Documento  de  identificação  do  responsável  legal:

 

Assinatura  do  paciente  ou  do  responsável  legal

Médico  responsável:

CRM:

UF:

 

Assinatura  e  carimbo  do  médico

Data:


Observação:  Este  Termo  é  obrigatório  ao  se  solicitar  o  fornecimento  de  medicamento  do  Componente  Especializado  da  Assistência  Farmacêutica  e  deverá  ser  preenchido  em  duas  vias:  uma  será  arquivada  na  farmácia,  e  a  outra,  entregue  ao  usuário  ou  a  seu  responsável  legal.

 

NOTA  1  –  A  administração  intravenosa  de  metilprednisolona  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.02.001-6  –  Pulsoterapia  I  (por  aplicação),  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos,  Órteses,  Próteses e  Materiais  do  SUS.

 

NOTA  2  –  A  administração  intravenosa  de  ciclofosfamida  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.02.002-4  –  Pulsoterapia II  (por  aplicação),  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos,  Órteses,  Próteses  e  Materiais  do  SUS.

 

NOTA  3  –  A  administração  intra-articular  de  metilprednisolona  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.09.003-0  –  Infiltração  de  substâncias  em  cavidade  sinovial,  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos, Órteses,  Próteses  e  Materiais  do  SUS.