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 PORTARIA Nº 710, DE 27 DE JUNHO DE 2013

 

Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide.

 

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a necessidade de se atualizarem parâmetros sobre a artrite reumatoide no Brasil, e de se estabelecerem diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com essa doença;

Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão de indicação; e

Considerando a avaliação técnica da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos(DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção  Especializada (DAE/SAS/MS), resolve:

 

Art. 1º Fica aprovado, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Artrite Reumatoide. Parágrafo único. O Protocolo, objeto desta Portaria, que contém o conceito geral da artrite reumatoide, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

 

Art. 2º Fica obrigatória a cientificação ao paciente, ou a seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da artrite reumatoide, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo.

 

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do Sistema Único de Saúde (SUS), conforme sua competência e pactuações, deverão estruturar a Rede Assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com a doença, em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

 

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

HELVÉCIO MIRANDA MAGALHÃES JÚNIOR

 

ANEXO

PROTOCOLO  CLÍNICO  E  DIRETRIZES  TERAPÊUTICAS  ARTRITE  REUMATOIDE

1  METODOLOGIA  DE  BUSCA  E  AVALIAÇÃO  DE  LITERATURA

Em  20/11/2012,  foram  realizadas  buscas  nas  bases  de  dados  Medline/Pubmed,  Embase  e  Cochrane.

Na  base  de  dados  Medline/Pubmed,  utilizando-se  os  termos  "Arthritis,  Rheumatoid/therapy"[Majr:noexp]    AND  ("2002/11/24"[PDat]:  "2012/11/20"[PDat]  AND  "humans"[MeSH  Terms]  AND  (Meta-Analysis[ptyp]  OR  systematic[sb])),  foram  encontrados  93  artigos.  Com  os  termos  "Arthritis,  Juvenile  Rheumatoid/  therapy"[Mesh]  AND  systematic[sb],  a  busca  resultou  em  71  artigos.

Na  base  de  dados  Embase,  com  os  termos  'rheumatoid  arthritis'/exp/mj  AND  'therapy'/exp/mj  AND  ([cochrane  review]/lim OR  [meta  analysis]/lim  OR  [systematic  review]/lim)  AND  [humans]/lim  AND  [embase]/lim  AND  [24-11-2002]/sd  NOT  [20-11-2012]/sd,  foram  encontrados  58  artigos.

Na  base  de  dados  Cochrane,  utilizando-se  os  termos  "rheumatoid  and  arthritis:ti"  (com  busca  limitada  ao  título),  a  busca  resultou  em  67  artigos.

Desses  289  resultados  foram  selecionados  revisões  sistemáticas/  meta-análises  e  ensaios  clínicos  randomizados  mais  recentes,  sendo  excluídos  os  trabalhos  duplicados,  os  relatos  e  séries  de  casos,  os  estudos  de  validação,  os  estudos-  piloto,  aqueles  sobre  outras  doenças,  os  com  desfechos  laboratoriais,  os  com  animais,  os  com  terapias  sem  base  fisiopatológica  ou  indisponíveis  no  Brasil,  restando  135  referências.

Com  o  objetivo  de  incluir  referências  sobre  classificação  e  tratamento  bem  como  sobre  epidemiologia  e  custo-efetividade nacionais  da  doença  também  foram  realizadas,  na  mesma  data,  buscas  na  base  de  dados  Medline/Pubmed,  utilizando-se  os  termos  ((Arthritis,  Rheumatoid[MeSH  Terms])  AND  criteria[Title])  AND  (diagnostic[  Title]  or  classification[Title]).  Dessa  busca,  resultaram  223  artigos.

Com  os  termos  ((Arthritis,  Rheumatoid[MeSH  Terms])  AND  recommendations[Title])  AND  (acr[Title]  OR  eular[Title]),  foram  encontrados  16  artigos,  e  com  os  termos  Brazil[All  Fields]  AND  ("Arthritis,  Rheumatoid"[MeSH  Terms]  OR  "Arthritis,  Rheumatoid"[All  Fields]),  324  artigos. 

Desses  563  resultados  foram  excluídos  os  duplicados,  os  relatos  e  séries  de  casos,  os  estudos  de  validação,  os  estudos-piloto,  aqueles  sobre  outras  doenças,  os  com  desfechos  laboratoriais,  os  com  animais,  os  com  terapias  sem  base  fisiopatológica  ou  indisponíveis  no  Brasil,  os  com  mais  de  10  anos  (exceto  estudos  epidemiológicos),  aqueles  em  idiomas  que  não  inglês,  português  e  espanhol,  restando  34  referências. Também  foi  utilizada  como  referência  na  elaboração  deste  Protocolo  a  compilação  UpToDate,  versão  20.8.

Os  critérios  de  busca  adotados  foram  escolhidos  com  o  objetivo  de  permitir  acesso  amplo  e  focado  aos  trabalhos  de  maior  relevância,  tendo  em  vista  a  expressiva  quantidade  de  estudos  publicados  sobre  o  tema.  Posteriormente  à  Consulta  Pública,  a  busca  adicional  de  estudos  relevantes  para  o  tema  também  foi  realizada,  sendo  acrescentadas  13  referências  bibliográficas.

 

2  INTRODUÇÃO

A  Artrite  reumatoide  (AR)  é  uma  doença  autoimune,  inflamatória,  sistêmica  e  crônica,  caracterizada  por  sinovite  periférica  e  por  diversas  manifestações  extra-articulares.  No  Brasil,  um  estudo  de  2004  mostrou  prevalência  de  0,46%,  representando  quase  um  milhão  de  pessoas  com  essa  doença,  o  que  confirma  o  achado  do  estudo  multicêntrico,  realizado  em  1993,  que  verificou  uma  prevalência  de  AR  em  adultos  variando  de  0,2%-1%,  nas  macrorregiões  brasileiras,  ocorrendo  predominantemente  em  mulheres  entre  a  quarta  e  sexta  décadas  de  vida  (1-4).

Apesar  de  a  etiopatogenia  de  AR  ainda  não  ser  inteiramente  conhecida,  muito  se  avançou  no  tema  nos  últimos  anos.  No  início,  a  observação  do  aumento  da  incidência  de  AR  entre  familiares,  principalmente  entre  gêmeos  monozigóticos,  sugeria  um  componente  genético  em  sua  etiopatogênese.  Com  o  avanço  dos  estudos,  foi  identificado  o  antígeno  leucocitário  humano  (human  leukocyte  antigen  –  HLA),  considerado  o  principal  fator  genético  no  desenvolvimento dessa  doença.  Diversos  alelos  de  HLA-DRB1  vêm  sendo  associados  a  AR  em  populações  variadas.  Em  estudo brasileiro  com  pacientes  em  sua  maioria  com  herança  mista,  os  principais  fatores  de  risco  para  o  desenvolvimento  de  AR foram  a  presença  dos  alelos  HLA-DRB1  SE  (shared  epitope  –  epitopo  compartilhado)  e  a  detecção  de  anticorpos  contra  peptídios  citrulinados  cíclicos  (anti-CCP)  (5).  No  entanto,  variações  fenotípicas  e  de  incidência  apontam  para  fatores  ambientais  que,  além  da  predisposição  genética,  contribuem  para  o  surgimento  da  doença,  tais  como  tabagismo  e  infecções  periodontais  (6).

A  AR  é  bastante  variável  quanto  à  apresentação  clínica,  à  gravidade  e  ao  prognóstico.  Sua  forma  clínica  mais  comum  é  a  poliartrite  simétrica  de  pequenas  e  grandes  articulações  com  caráter  crônico  e  destrutivo,  podendo  levar  a  relevante  limitação  funcional,  comprometendo  a  capacidade  laboral  e  a  qualidade  de  vida,  resultando  em  significativo  impacto  pessoal  e  social,  com  elevados  custos  indiretos,  segundo  estimativas  nacionais  (7-10).  A  associação  de  AR  a  neutropenia  e  esplenomegalia,  que  ocorre  mais  nos  casos  de  AR  de  longa  evolução,  é  chamada  de  Síndrome  de  Felty.  Dados  de  um  estudo  brasileiro  de  pacientes  com  AR  inicial  sugerem  que  a  apresentação  clínica  mais  comum  seja  a  poliartrite  aguda  (70%)  com  sinovite  persistente  nas  mãos  (91%)  e  rigidez  matinal  prolongada  (mais  de  2  horas)  (11).  A  rigidez  matinal  pode  ser  o  sintoma  inicial  e  costuma  ser  um  indício  de  doença  ativa.  As  articulações  interfalangianas  proximais  (IFP)  e  metacarpofalangianas  (MCF)  são  acometidas  em  mais  de  90%  dos  casos  (12).

A  artrite  reumatoide  juvenil  (ARJ)  é  o  nome  dado  pelo  Colégio  Americano  de  Reumatologia  à  doença  articular inflamatória  que  se  inicia  antes  dos  16  anos  de  idade  com  duração  de  pelo  menos  6  semanas.  Há  três  tipos  de  ARJ:  (a)  de  início  sistêmico  (doença  de  Still),  (b)  de  início  poliarticular  e  (c)  de  início  pauciarticular.  O  tipo  ARJ  de  início  poliarticular  apresenta  dois  subtipos:  com  fator  reumatoide  (FR)  negativo  e  com  fator  reumatoide  positivo.  Apenas  o  subtipo  poliarticular  com  FR  positivo  assemelha-se  clinicamente  a  AR  do  adulto  (13).

Mais  recentemente,  a  expressão  artrite  idiopática  juvenil  (AIJ),  criada  pela  Liga  Internacional  de  Associações  para Reumatologia,  tem  sido  utilizada  como  nomenclatura  global  para  todas  as  artrites  de  causa  desconhecida  que  se  iniciam  antes  dos  16  anos  e  que  persistem  por  pelo  menos  6  semanas.  Há  sete  tipos  de  AIJ:  (a)  artrite  sistêmica,  (b)  oligoartrite,  (c)  poliartrite  com  FR  negativo,  (d)  poliartrite  com  FR  positivo,  (e)  artrite  psoriásica,  (f)  artrite  relacionada  a  entesite  e  (g)  outras  artrites.  Atualmente,  a  AIJ  é  a  classificação  internacional  padrão  para  o  diagnóstico  das  artrites  crônicas  da  infância  de  causa  desconhecida  (13).

O  tratamento  e  o  acompanhamento  adequados  de  pacientes  com  AR  devem  seguir  as  práticas  embasadas  em evidências,  descritas  neste  Protocolo  (14,  15).

A  identificação  da  doença  em  seu  estágio  inicial  e  o  encaminhamento  ágil  e  adequado  para  atendimento  especializado  conferem  à  Atenção  Básica  um  caráter  essencial  para  um  melhor  resultado  terapêutico  e  prognóstico  dos  casos.

 

3  CLASSIFICAÇÃO  ESTATÍSTICA  INTERNACIONAL  DE  DOENÇAS  E  PROBLEMAS  RELACIONADOS  À  SAÚDE  (CID-10)

–  M05.0  Síndrome  de  Felty

–  M05.1  Doença  reumatoide  do  pulmão

–  M05.2  Vasculite  reumatoide

–  M05.3  Artrite  reumatoide  com  comprometimento  de  outros  órgãos  e  sistemas

–  M05.8  Outras  artrites  reumatoides  soropositivas

–  M06.0  Artrite  reumatoide  soronegativa

–  M06.8  Outras  artrites  reumatoides  especificadas

–  M08.0  Artrite  reumatoide  juvenil

 

4  DIAGNÓSTICO

O  diagnóstico  de  AR  é  estabelecido  com  base  em  achados  clínicos  e  exames  complementares.  Nenhum  exame  isoladamente,  seja  laboratorial,  de  imagem  ou  histopatológico,  estabelece  o  diagnóstico  (2,16).

Sem  tratamento  adequado,  o  curso  da  doença  é  progressivo,  determinando  deformidades  decorrentes  da  lassidão  ou  ruptura  dos  tendões  e  das  erosões  articulares.  Entre  os  achados  tardios,  podem-se  identificar  desvio  ulnar  dos  dedos  ou  "dedos  em  ventania",  deformidades  em  "pescoço  de  cisne"  (hiperextensão  das  articulações  IFP  e  flexão  das  interfalangianas  distais  –  IFD),  deformidades  em  "botoeira"  (flexão  das  IFP  e  hiperextensão  das  IFD),  "mãos  em  dorso  de  camelo"  (aumento  de  volume  do  punho  e  das  articulações  MCF  com  atrofia  interóssea  dorsal),  joelhos  valgos  (desvio  medial),  tornozelos  valgos  (eversão  da  articulação  subtalar),  hálux  valgo  (desvio  lateral  do  hálux),  "dedos  em  martelo"  (hiperextensão  das  articulações  metatarsofalangianas  –  MTF  e  extensão  das  IFD),  "dedos  em  crista  de  galo"  (deslocamento  dorsal  das  falanges  proximais  com  exposição  da  cabeça  dos  metatarsianos)  e  pés  planos  (arco  longitudinal  achatado)  (12).

O  acometimento  da  coluna  cervical  (C1-C2)  com  subluxação  atlantoaxial  geralmente  manifesta-se  por  dor  irradiada  para  a  região  occipital,  perda  da  lordose  fisiológica  cervical  e  resistência  à  movimentação  passiva.  Quando  sintomas  neurológicos,  como  parestesias  periféricas  ou  perda  do  controle  esfincteriano,  surgem,  a  mortalidade  é  de  50%  em  1  ano.  A  suspeita  clínica  pode  ser  comprovada  por  radiografia  de  coluna  cervical  funcional,  em  que  a  distância  entre  o  processo  odontoide  e  o  arco  anterior  de  C1  acima  de  3  mm  (ou  entre  o  processo  odontoide  e  o  arco  posterior  de  C1  abaixo  de  14  mm)  indica  aumento  de  risco  de  compressão  medular  (17,18).

As  manifestações  extra-articulares  (nódulos  reumatoides,  vasculite,  derrame  pleural,  episclerite  e  escleromalacia perfurante,  entre  outras)  correlacionam-se  com  pior  prognóstico.  Além  da  perda  de  capacidade  funcional,  pode  haver  aumento  também  da  mortalidade,  o  que  demonstra  a  gravidade  da  doença  (17).

Na  avaliação  complementar  dos  pacientes  com  AR,  a  titulação  de  autoanticorpos,  tais  como  FR  (sensibilidade  de  75%  e  especificidade  de  85%)  e  anti-CCP  (sensibilidade  de  75%  e  especificidade  de  95%)  tem  importância  diagnóstica  e  prognóstica.  Em  estudo  observacional  brasileiro,  não  houve  variação  na  prevalência  de  FR  e  anti-CCP  ao  longo  de  3  anos  de  acompanhamento  de  pacientes  com  AR  (19).  Recomenda-se  a  solicitação  de  anti-CCP  apenas  para  casos  em  que  o  FR  seja  negativo  ou  quando  haja  dúvida  diagnóstica.

Alguns  aspectos  clínicos  e  laboratoriais  estão  relacionados  à  progressão  mais  rápida  da  destruição  articular  e  devem  ser  identificados  desde  o  momento  do  diagnóstico.  Os  fatores  de  mau  prognóstico  são  sexo  feminino,  tabagismo,  baixo  nível  socioeconômico,  início  da  doença  em  idade  mais  precoce,  FR  ou  anti-CCP  em  títulos  elevados,  provas  inflamatórias  (velocidade  de  hemossedimentação  ou  proteína  C  reativa)  persistentemente  elevadas,  grande  número  de  articulações  edemaciadas,  manifestações  extra-articulares,  elevada  atividade  inflamatória  da  doença,  presença  precoce  de  erosões  na  evolução  da  doença  e  presença  do  epítopo  compartilhado,  este  um  exame  não  utilizado  na  rotina  assistencial  (16).  Critérios  de  classificação  são  adotados  por  pesquisadores  para  a  identificação  científica  de  indivíduos  com  determinada  doença,  tal  como  ocorre  em  estudos  clínicos.  Por  outro  lado,  critérios  de  diagnóstico  têm  como  objetivo  auxiliar  o  médico  assistente  a  identificar  esses  indivíduos  na  prática  clínica.  Com  frequência,  os  critérios  de  classificação  são  utilizados  também  para  o  diagnóstico.

Com  o  objetivo  de  permitir  a  classificação  de  indivíduos  com  AR,  foram  estabelecidos  critérios  pelo  American  College  of Rheumatology  –  ACR  em  1987  e,  mais  recentemente,  pelo  American  College  of  Rheumatology/European  League  Against  Rheumatism  –  ACR/EULAR  em  2010  (20-22).  As  acurácias  diagnósticas  desses  critérios  são  comparáveis,  sendo  os  últimos  mais  sensíveis  para  casos  iniciais  (23-26).  Apesar  disso,  os  critérios  de  2010  não  identificam  alguns  pacientes  classificados  pelos  critérios  de  1987,  especialmente  aqueles  com  artrite  simétrica  soronegativa  e  limitada  a  poucas  articulações  (24,27-32).

Este  Protocolo  adota  as  seguintes  recomendações  gerais  no  que  se  refere  ao  diagnóstico  de  AR  (2):

–  o  diagnóstico  de  AR  deve  ser  feito  considerando-se  achados  clínicos  e  exames  complementares;

–  o  diagnóstico  diferencial  de  AR  deve  ser  elaborado  com  atenção,  considerando-se  artrites  secundárias  a  infecções,  neoplasias  e  artrite  psoriásica,  dentre  outras;

–  a  titulação  de  FR  é  um  exame  diagnóstico  relevante,  mas  com  sensibilidade  e  especificidade  limitadas  na  AR  inicial;

–  a  titulação  de  anticorpos  contra  peptídios  citrulinados  cíclicos  (anti-CCP)  é  exame  com  sensibilidade  semelhante  à  do  FR,  mas  com  especificidade  superior,  especialmente  nos  casos  iniciais  de  AR,  devendo  ser  utilizado  apenas  se  o  FR  for  negativo  ou  em  caso  de  dúvida  diagnóstica;

–  a  avaliação  por  meio  de  marcadores  de  atividade  inflamatória  (velocidade  de  hemossedimentação  e  proteína  C  reativa)

deve  ser  solicitada  na  suspeita  clínica  de  AR;

–  radiografia  simples  deve  ser  realizada  para  avaliação  diagnóstica  e  prognóstica  de  AR;  ultrassonografia  e  ressonância  magnética  podem  ser  solicitadas  na  AR  inicial  sem  erosões  à  radiografia;

–  algum  índice  combinado  de  atividade  de  doença  (ICAD)  e  algum  instrumento  de  medida  da  capacidade  funcional,  tal  como  o  Health  Assessment  Questionnaire  (HAQ),  devem  ser  utilizados  regularmente  no  momento  do  diagnóstico  e  no  monitoramento  de  AR;    e

–  na  avaliação  inicial  de  AR,  fatores  de  mau  prognóstico  devem  ser  pesquisados.

Dessa  forma,  o  diagnóstico  de  pacientes  com  AR  deve  ser  feito  considerando-se  o  tempo  de  evolução  da  artrite,  a  presença  de  autoanticorpos,  a  elevação  de  provas  inflamatórias  e  as  alterações  compatíveis  em  exames  de  imagem,  tal  como  descrito  nos  critérios  de  classificação  ACR  1987  e  ACR/EULAR  2010  (item  5  Critérios  de  inclusão).

 

5  CRITÉRIOS  DE  INCLUSÃO

Serão  incluídos  neste  Protocolo  os  pacientes  que  preencherem  os  critérios  ACR  de  1987  ou  os  critérios  ACR/EULAR  de

2010  para  classificação  de  AR  (20-22).

Nos  critérios  ACR  são  necessários  quatro  dos  sete  critérios  abaixo  para  classificar  um  paciente  como  tendo  artrite  reumatoide,  sendo  que  os  critérios  de  1  a  4  devem  estar  presentes  em  pacientes  com  história  de  pelo  menos  6  semanas  de  evolução:

1.  rigidez  matinal  (nas  articulações,  com  pelo  menos  1  hora  de  duração);

2.  artrite  de  3  ou  mais  das  seguintes  áreas:  articulações  IFT  proximais,  articulações  MCF,  punhos,  cotovelos,  joelhos,  tornozelos  e  artcilações  MTF;

3.  artrite  de  mãos  (punhos,  articulações  MCF  ou  IFT  proximais);

4.  artrite  simétrica  (mesma  área  em  ambos  os  lados  do  corpo);

5.  nódulo  reumatoide  (presença  de  1  ou  mais  nódulos  subcutâneos  sobre  proeminências  ósseas  ou  superfícies  extensoras  ou  regiões  periarticulares);

6.  FR  (presente  em  qualquer  título);

7.  alterações  radiográficas  (erosões  ou  descalcificação  periarticular  em  radiografias  posteroanteriores  de  mãos  e  punhos).

Os  critérios  ACR/EULAR  (pontuação  de  pelo  menos  6  em  10)  devem  estar  presentes  em  pacientes  com  sinovite  clínica  em  pelo  menos  uma  articulação,  que  não  seja  justificada  por  outra  causa):

1.  envolvimento  articular,  excluídas  as  articulações  IFT  distais  de  mãos  e  pés,  primeiras  MTF  e  primeiras carpometacárpicas  (0-5)

–  1  articulação  grande  (ombros,  cotovelos,  quadris,  joelhos  e  tornozelos):  0

–  2  a  10  articulações  grandes  (ombros,  cotovelos,  quadris,  joelhos  e  tornozelos):  1

–  1  a  3  articulações  pequenas  (articulações  MCF,  1a  IFT,  IFT  proximais,  2a  a  5a  MTF  e  punhos):  2

–  4  a  10  articulações  pequenas  (articulações  MCF,  1ª  TF,  TF  proximais,  2ª  a  5ª  MTF  e  punhos):  3

–  mais  de  10  articulações  (pelo  menos  uma  pequena  articulação  e  grandes  articulações  temporomandibulares,  esternoclaviculares  e  acromioclaviculares):  5 

2.  sorologia  (0-3)

–  FR  e  anti-CCP  negativos:  0

–  FR  ou  anti-CCP  positivos  em  baixos  títulos  (até  3  vezes  o  limite  superior  da  normalidade):  2

–  FR  ou  anti-CCP  positivos  em  altos  títulos  (3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade):  3

3.  duração  dos  sintomas  (0-1)

–  menos  de  6  semanas:  0

–  igual  ou  superior  a  6  semanas:  1

4.  reagentes  de  fase  aguda  (0-1)

–  proteína  C  reativa  e  velocidade  de  sedimentação  globular  normais:  0

–  proteína  C  reativa  ou  velocidade  de  sedimentação  globular  alteradas:  1

Os  novos  critérios  de  classificação  de  AR  (2010)  têm  como  pré-requisito  a  exclusão  de  outras  causas  de  artrite,  no  entanto  a  maioria  dos  estudos  clínicos  utilizou  os  critérios  anteriores,  de  1987.

Assim,  com  base  na  importância  do  reconhecimento  precoce  e  do  tratamento  adequado  dos  casos  iniciais  de  AR,  optou-  se  por  manter  ambos  neste  Protocolo:  os  critérios  mais  estudados  (1987)  e  os  mais  sensíveis  para  os  casos  iniciais  (2010).

Para  ser  classificado  como  portador  de  ARJ,  o  indivíduo  deve  apresentar  artrite  de  causa  desconhecida.  Para  tanto devem  ser  excluídas  as  artrites  traumáticas,  reacionais,  infeciosas,  transitórias,  paraneoplásicas,  vasculares,  causadas  por  doenças  de  depósito  (por  exemplo,  mucopolissacaridose,  doença  de  Fabry)  entre  outras.  A  doença  deve  ter  iniciado  antes  dos  16  anos  de  idade  e  a  duração  dos  sintomas  deve  ser  igual  ou  superior  a  6  semanas  (13).

 

6  CRITÉRIOS  DE  EXCLUSÃO

Serão  excluídos  do  uso  de  medicamento  preconizado  neste  Protocolo  os  pacientes  que  apresentarem  contraindicação  absoluta  ao  seu  respectivo  uso  (Quadro  1).

 

7  CASOS  ESPECIAIS

Serão  considerados  casos  especiais  os  pacientes  com  os  seguintes  diagnósticos:  doença  reumatoide  do  pulmão,  vasculite  reumatoide  (diagnosticadas  em  indivíduos  com  AR  e  manifestações  compatíveis)  e  ARJ.

A  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  são  manifestações  extra-articulares  geralmente  graves,  tratadas com  imunossupressores.

Pulsoterapia  com  succinato  de  metilprednisolona  intravenosa,  prednisona  por  via  oral,  azatioprina  por  via  oral,  ciclosporina  por  via  oral  e  ciclofosfamida  intravenosa  são  opções  terapêuticas  (33).  Em  geral,  inicia-se  com  pulsoterapia  de  metilprednisolona  (com  ou  sem  ciclofosfamida,  dependendo  da  gravidade  das  manifestações  da  doença).  Caso  não  seja  usada  ciclofosfamida,  pode  ser  iniciada  azatioprina  ou  ciclosporina  em  associação  à  pulsoterapia.

Posteriormente,  realiza-se  redução  gradual  do  glicocorticoide,  com  o  objetivo  de  manter  a  doença  controlada  apenas  com  azatioprina,  ciclosporina  ou  ciclofosfamida  de  manutenção.

O  tratamento  da  ARJ  segue,  em  linhas  gerais,  os  mesmos  passos  da  doença  no  adulto,  mas  com  especificidades:  Inicia-  se  com  anti-inflamatórios  não  esteroides  (AINE),  sendo  o  naproxeno  o  preferencial.

Raramente,  os  AINE  conseguem  controlar  isoladamente  a  artrite.  Havendo  necessidade  de  uso  de  outro  medicamento,  deve-se  optar  pelo  metotrexato.  A  sulfassalazina,  cloroquina,  hidroxicloroquina,  leflunomida,  azatioprina,  ciclosporina,  glicocorticoide  sistêmico  ou  intra-articular  podem  ser  indicados  a  critério  clínico.  A  sulfassalazina  não  é  recomendada  para  a  forma  sistêmica.  A  ciclosporina  é  preferencialmente  recomendada  na  síndrome  de  ativação  macrofágica, ou  linfo-histiocitose  hemofagocítica.  Na  persistência  de  artrite,  após  3  a  6  meses  de  tratamento,  deve-se  iniciar  medicamento  modificador  do  curso  da  doença  (MMCD)  biológico,  entre  eles  o  adalimumabe,  etanercepte,  infliximabe,  abatacepte  e  tocilizumabe,  sendo  este  último  apenas  para  a  forma  sistêmica  (34-37).  A  associação  de  MMCD  biológicos  não  deve  ser  utilizada  (35,38-50).  Nos  casos  de  falha  ao  tratamento  com  MMCD  biológico,  deve-se  seguir  o  recomendado  no  item  "Estratégia  Terapêutica".

 

8  TRATAMENTO

O  tratamento  de  AR  deve  ser  iniciado  o  mais  breve  possível,  uma  vez  que  a  terapia  medicamentosa  intensiva  instituída  precocemente  previne  danos  estruturais  (erosões),  melhorando  a  capacidade  funcional  (1,10,51,52).  O  período  inicial  da  doença,  principalmente  os  doze  primeiros  meses  (AR  inicial),  configura  uma  janela  de  oportunidade  terapêutica,  isto  é,  um  momento  em  que  a  intervenção  farmacológica  efetiva  pode  mudar  o  curso  da  doença  (53).  Em  alguns  países,  o  acompanhamento  por  reumatologista  é  uma  política  assistencial  custo-efetiva  (54),  devendo  ser  o  preferencial.  Intervenções  educacionais  podem  ser  úteis  na  implementação  de  protocolos  clínicos  para  essa  doença  (55).

8.1  TRATAMENTO  NÃO  MEDICAMENTOSO

O  tratamento  não  medicamentoso  de  AR  inclui  educação  do  paciente  e  de  sua  família,  terapia  ocupacional,  exercícios,  fisioterapia,  apoio  psicossocial  e  cirurgia.  As  evidências  de  tratamento  não  medicamentoso  são  escassas,  mas  acredita-  se  que  tenha  papel  importante  na  melhora  clínica  e  funcional  dos  pacientes  (56-65).

Terapia  ocupacional  e  órteses  de  punho  e  dedos  têm  pouca  evidência  de  validade  na  AR  de  longa  data  (56,66-71).  Exercícios  contra  resistência  são  seguros  e  eficazes  na  AR,  melhorando  a  força  muscular  e  o  tempo  de  deslocamento  (72,73).

Exercícios  aeróbicos  parecem  melhorar  de  forma  discreta  a  qualidade  de  vida,  a  capacidade  funcional  e  a  dor  em pacientes  com  AR  estável,  havendo  estudos  em  andamento  sobre  o  tema  (74-78).

Fisioterapia  pode  propiciar  benefício,  havendo  ainda  grande  heterogeneidade  de  métodos  entre  os  trabalhos  disponíveis (79-84). 

Intervenções  psicológicas  são  eficazes  no  tratamento  a  curto  prazo  de  AR,  especialmente  aumentando  a  atividade  física  e  reduzindo  a  ansiedade  e  a  depressão  (85,  86).

Para  a  subluxação  atlantoaxial,  o  tratamento  cirúrgico  parece  ser  melhor  do  que  o  conservador  em  estudos observacionais  (87).

Tratamentos  cirúrgicos  de  outras  articulações  ainda  carecem  de  evidências  consistentes  (88,89).

O  benefício  da  acupuntura  ainda  é  controverso  devido  a  limitações  metodológicas  significativas  dos  estudos  realizados (90-92).

Terapias  alternativas  e  complementares  não  apresentam,  até  o  momento,  evidências  que  sustentem  a  recomendação  de  seu  uso  (93-104).

Sinovectomia  radioisotópica  (radiossinoviórtese)  parece  apresentar  eficácia  quando  comparada  ao  uso  de  glicocorticoide  intraarticular,  no  entanto  a  heterogeneidade  dos  poucos  estudos  disponíveis  restringe  essa  recomendação  de  tratamento  (105,106).

O  benefício  trazido  por  modificações  nutricionais  ainda  é  incerto,  devendo  ser  considerados  seus  possíveis  eventos  adversos,  tal  como  o  emagrecimento,  que  contribuem  para  o  grande  número  de  perdas  de  acompanhamento  nos  estudos  (107).

Em  resumo,  para  pacientes  com  AR,  inclusive  os  casos  especiais,  recomendam-se  exercício  físico  regular,  terapia  ocupacional,  órteses,  fisioterapia  e  terapia  psicológica  de  forma  individualizada.

8.2  TRATAMENTO  MEDICAMENTOSO

O  tratamento  medicamentoso  de  AR  inclui  o  uso  de  antiinflamatórios  não  esteroides  (AINE),  glicocorticoides,  medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  (MMCD)  –  sintéticos  e  biológicos

–  e  imunossupressores  (1,108).  O  uso  seguro  desses  fármacos  exige  o  conhecimento  de  suas  contraindicações  absolutas  (Quadro  1).

 

Quadro  1  –  Contraindicações  Absolutas  dos  Fármacos  Utilizados  no  Tratamento  da  Artrite  Reumatoide  (109):

 

FÁRMACOS

CONTRA INDICAÇÕES

Prednisona,  succninato  de  me-  tilprednisolona,

acetato  de  metilprednisolona,  prednisolona.

–  Hipersensibilidade    conhecida  a  medicamento,  classe  ou  componentes.  

–  Tuberculose  sem  tratamento.

Naproxeno

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Sangramento  gastrointestinal  não

 

controlado.

–  Elevação  de  transaminases/aminotransferases  igual

ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.  –  Taxa  de  depuração  de  creatinina

inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crônica.

Metotrexato

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

-Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

–  Gestação,  amamentação  e  concepção  (homens  e  mu-lheres).  –  Elevação  de

aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.  –  Taxa  de  depuração  de  creatinina

inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crônica.

Sulfassalazina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Porfiria.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Artrite  reumatoide  juvenil,  forma  sistêmica.

–  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.

Leflunomida

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Gestação,  amamentação  e  concepção

(homens  e  mulheres).  –  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite

superior  da

normalidade.

–  Taxa  de  depuração  de  creatinina  inferior  a  30  ml/min/1,73m2  de  superfície  corporal  na  ausência  de  terapia  dialítica  crô-nica.

Hidroxicloroquina    e  cloroquina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Retinopatia.

Adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,

infliximabe,  golimumabe.

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

 

 

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

–  Doença  linfoproliferativa    nos  últimos  5  anos.

–  Insuficiência  cardíaca  congestiva  classes  III  ou  IV.

–  Doença  neurológica  desmielinizante.

Abatacepte

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Rituximabe

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Leucoencefalopatia  multifocal  progressiva.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Tocilizumabe

-Hipersensibilidade  conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

 

–  Elevação  de  aminotransferases/transaminases  igual  ou  3  vezes  acima  do  limite  superior  da  normalidade.

–  Contagem  total  de  neutrófilos  inferior  a  1.000/mm3.  –  Contagem  total  de  plaquetas  inferior  a

50.000/mm3.  –  Risco  iminente  de  perfuração  intestinal.

Azatioprina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibiótico.

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.

–  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.  –  Hepatites  B  ou  C  agudas.

Ciclosporina

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Hipertensão  arterial  sistêmica  grave  não  controlada.

Ciclofosfamida

–  Hipersensibilidade    conhecida  ao  medicamento,  classe  ou  componentes.

–  Tuberculose  sem  tratamento.

–  Infecção  bacteriana  com  indicação  de  uso  de  antibió-tico.

 

–  Infecção  fúngica  ameaçadora  à  vida.  –  Infecção  por  herpes  zoster  ativa.

–  Hepatites  B  ou  C  agudas.  –  Cistite  hemorrágica.

 

Nas  várias  recomendações  de  tratamento  medicamentoso  dos  pacientes  com  AR,  o  acompanhamento  sistemático  com  progressão  de  medicamentos  em  caso  de  falha  terapêutica  é  considerado  estratégia  custo-efetiva,  uma  vez  que  mantém  os  pacientes  laboralmente  ativos,  melhorando  a  capacidade  funcional  e  a  qualidade  de  vida  a  um  custo  aceitável  para  doenças  crônicas  em  estudos  realizados  em  alguns  países  (110-118).

A  administração  de  MMCD  deve  ser  iniciada  no  momento  do  diagnóstico  de  AR.  Avaliações  clínicas  frequentes,  a  cada

30  a  90  dias,  são  recomendadas.  Em  cada  avaliação  clínica,  o  ICAD  pode  auxiliar  o  médico  no  ajuste  do  tratamento,  a  ser  realizado  quando  necessário.  O  objetivo  do  tratamento  é  manter  a  doença  em  atividade  leve  ou  remissão  segundo  um  ICAD  (1,53).  Caso  contrário,  considera-se  falha  ao  tratamento  em  uso.

As  falhas  terapêuticas  aos  MMCD  biológicos  são  classificadas  em:  (a)  falha  primária,  quando  o  medicamento  não  atinge  o  objetivo  terapêutico  em  nenhum  momento  durante  período  adequado  de  observação  (de  3  a  6  meses);  ou  (b)  falha  secundária,  quando,  após  resposta  satisfatória  inicial,  há  recidiva  da  doença,  com  piora  da  sua  atividade.  Falha  secundária  (ou  resistência  terapêutica  adquirida)  ocorre  quando  a  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD  após  período  de  atividade  de  doença  baixa  ou  remissão  induzida  por  esse  mesmo  medicamento.  Esta  falha  tem  sido  atribuida  ao  surgimento  de  anticorpos  contra  a  molécula  dos  MMCD  biológicos,  que  apresentam  maior  imunogenecidade  do  que  os  MMCD  sintéticos  (119,120).

Entre  os  MMCD  sintéticos  para  o  tratamento  de  AR,  o  metotrexato  é  o  medicamento  padrão,  devendo  ser  iniciado  tão  logo  o  diagnóstico  seja  definido  (1).  Em  revisões  sistemáticas,  o  metotrexato  foi  seguro  e  eficaz  na  redução  de  sintomas,  na  incapacidade  funcional  e  no  dano  estrutural,  sendo  semelhante  a  leflunomida  e  superior  a  outros  MMCD  sintéticos  (121-124).  Para  otimizar  seu  perfil  de  segurança,  este  fármaco  deve  ser  utilizado  preferencialmente  com  ácido fólico  (125-127).

A  leflunomida  é  eficaz  no  controle  clínico  e  radiográfico  de  AR.  Em  revisão  sistemática  com  6  ensaios,  leflunomida  foi  superior  ao  placebo  na  melhora  clínica  e  radiográfica  dos  pacientes  após  6  e  12  meses  de  uso,  havendo  benefício  sustentado  com  perfil  de  segurança  comparável  aos  de  metotrexato  e  sulfassalazina  após  2  anos  de  acompanhamento  (123).  Nos  casos  de  toxicidade  em  que  se  pretende  a  reversão  farmacológica  do  efeito  da  leflunomida,  recomenda-se o  uso  de  50  g  de  carvão  ativado,  por  via  oral,  a  cada  6  horas,  durante  24  horas.

A  sulfassalazina  também  é  um  MMCD  sintético  eficaz  no  tratamento  de  AR,  como  identificado  por  Suárez-Almazor  e  colaboradores  (128)  em  revisão  sistemática  que  incluiu  mais  de  400  pacientes  de  6  ensaios  clínicos  randomizados  e  em  que  o  benefício  clínico  sobre  placebo  foi  evidenciado  e  a  melhora  radiográfica  pareceu  modesta.

A  hidroxicloroquina  apresenta  benefício  clínico  moderado  e  bom  perfil  de  segurança,  sem  evidências  consistentes  de  inibição  de  progressão  radiográfica,  como  demonstrado  em  revisão  sistemática  com  mais  de  500  pacientes  de  4  ensaios  clínicos  randomizados,  identificando  benefício  clínico  moderado  e  prevalência  de  eventos  adversos  comparáveis  aos  do  grupo  placebo  (129).

De  maneira  geral,  os  MMCD  biológicos  reduzem  a  inflamação  articular,  o  dano  estrutural  e  a  incapacidade  funcional  e  melhoram  a  qualidade  de  vida  e,  possivelmente,  a  fadiga  (130-134).  Não  há  dados  suficientes  sobre  comparações diretas  entre  agentes  biológicos  que  permitam  definir  a  superioridade  de  um  agente  sobre  o  outro  (135-138).  No  entanto,  um  MMCD  biológico  associado  a  metotrexato  é  melhor  do  que  metotrexato  isoladamente  (139).  Os  MMCD  biológicos não  devem  ser  prescritos  de  forma  associada  entre  si  pelos  riscos  de  eventos  adversos  graves  (135).  Há  risco  de  aumento  de  infecções  graves  em  pacientes  com  AR  tratados  com  MMCD  biológicos  (140-144).

 

No  relatório  de  recomendação  da  Comissão  Nacional  de  Incorporação  de  Tecnologias  do  Sistema  Único  de  Saúde  (CONITEC)  sobre  medicamentos  biológicos  para  o  tratamento  da  AR,  publicado  em  junho  de  2012,  foram  analisados  estudos  de  comparação  entre  eles.  Comparações  indiretas  entre  todos  os  MMDC  biológicos  foram  realizadas  em  3  estudos:  2  sobre  eficácia  e  1  sobre  segurança  (145-147).  Nos  estudos  de  eficácia,  a  medida  utilizada  foi  o  critério  ACR.  Esse  critério  é  medida  de  desfechos  em  ensaios  clínicos  e  avalia  a  melhora  na  contagem  de  articulações  dolorosas  e  edemaciadas  e  a  melhora  em  pelo  menos  3  dos  5  parâmetros  a  seguir:

–  avaliação  global  da  doença  pelo  paciente;

–  avaliação  global  da  doença  pelo  médico;

–  avaliação  da  dor  por  meio  de  escala;

–  avaliação  física  por  meio  de  questionário  sobre  incapacidade  funcional;  e

–  melhora  em  1  das  2  provas  inflamatórias  de  fase  aguda  (velocidade  de  hemossedimentação  ou  proteína  C  reativa).  Os  critérios  ACR  20,  ACR  50  e  ACR  70  indicam  melhora  em  20%,  50%  e  70%,  respectivamente,  na  contagem  de  articulações  dolorosas  e  edemaciadas,  e  de  20%,  50%  e  70%,  respectivamente,  em  pelo  menos  3  dos  5  parâmetros  citados.

O  estudo  de  Devine  e  colaboradores  (147)  avaliou  a  resposta  terapêutica,  em  6  meses,  medida  por  ACR  50  de  8  MMCD  biológicos  em  pacientes  com  AR  ativa  que  haviam  apresentado  falha  de  resposta  ao  tratamento  prévio  com  metotrexato  e  não  encontrou  diferença  significativa  entre  eles  nesse  desfecho.

O  estudo  de  Turkstra  e  colaboradores  (145)  avaliou  os  desfechos  de  eficácia  de  ACR  20,  ACR  50  e  ACR  70  de  8  MMCD biológicos  em  pacientes  com  AR  ativa,  apesar  de  tratamento  prévio  com  MMCD,  e  mostrou  que  o  certolizumabe  pegol  pode  ser  mais  eficaz  do  que  os  demais.  No  entanto,  os  resultados  de  certolizumabe  pegol  foram  imprecisos  (grande  intervalo  de  confiança  para  a  estimativa  de  efeito),  além  de  haver  diferença  no  momento  de  ajuste  de  dose  entre  os  estudos.

Quanto  aos  anti-TNF  (adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,  infliximabe  e  golimumabe),  a  substituição  de  um por  outro  parece  oferecer  benefício,  no  entanto  a  verdadeira  magnitude  desse  efeito  bem  como  o  custo-efetividade  dessa  estratégia  precisam  ser  avaliados  em  estudos  delineados  especificamente  para  essas  questões.

Com  relação  à  segurança,  o  estudo  de  Singh  e  colaboradores  (148)  encontrou  os  seguintes  resultados  para  os  desfechos  avaliados:

–  eventos  adversos  graves:  o  certolizumabe  pegol  foi  associado  com  maior  número  de  eventos  adversos  graves  em  comparação  com  o  adalimumabe  e  o  abatacepte,  ao  passo  que  o  adalimumabe  apresentou  maior  taxa  de  eventos  adversos  graves  do  que  o  golimumabe.  Não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  outros  agentes  biológicos  para  esse  desfecho;

–  infecções  graves:  o  certolizumabe  pegol  foi  associado  com  maior  incidência  em  comparação  ao  abatacepte,  adalimumabe,  etanercepte,  golimumabe  e  rituximabe;

–  total  de  eventos  adversos:  não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  MMCD  biológicos;

–  abandono  devido  a  eventos  adversos:  não  houve  diferenças  estatisticamente  significativas  entre  os  MMCD  biológicos  quando  utilizados  na  dose  padrão.

A  meta-análise  envolveu  163  ensaios  clínicos  randomizados  com  50.010  pacientes  e  46  estudos  de  seguimento  com

11.954  pacientes  com  média  de  seguimento  de  6  e  13  meses,  respectivamente.

A  taxa  de  reativação  de  tuberculose  foi  muito  alta  (razão  de  chances  de  4,68  e  o  NNTH  (number  needed  to  treat  to  harm)  de  681.  De  forma  geral,  os  MMCD  biológicos  apresentam  taxas  elevadas  de  abandono  por  eventos  adversos  e  o  NNTH  foi  de  30  para  qualquer  efeito  adverso.  Por  exemplo,  o  certolizumabe  associou-se  com  alto  risco  de  infecções  graves,  com  razão  de  chances  de  3,5  e  NNTH  =17,  e  o  infliximabe  com  altas  taxas  de  abandono  por  eventos  adversos, com  razão  de  chances  de  2  e  NNTH=12  (146).

Em  coorte  de  5  anos  de  acompanhamento,  os  anti-TNF  (adalimumabe,  etanercepte  e  infliximabe)  não  aumentaram  o  risco  de  neoplasia  sólida  em  pacientes  com  AR  sem  história  prévia  deste  tipo  de  neoplasia  (149).  Os  anti-TNF  aumentam  o  risco  de  tuberculose,  devendo  ser  realizada,  antes  do  início  da  terapia,  pesquisa  de  infecção  ativa  ou  de  tuberculose  latente,  para  o  tratamento  apropriado.  Além  disso,  outras  possíveis  complicações  do  uso  de  anti-TNF  são  disfunção  cardíaca,  doenças  desmielinizantes,  fenômenos  autoimunes  (produção  de  autoanticorpos),  vasculites,  doença  pulmonar  intersticial  e  possível  aumento  do  risco  de  linfoma.

Em  revisão  sistemática  com  5  ensaios  clínicos  randomizados  controlados  por  placebo  ou  por  metotrexato  com  placebo,  Ruiz-Garcia  e  colaboradores  (133)  estimaram  o  NNT  de  certolizumabe  pegol  em  4  para  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  aumento  de  eventos  adversos  sérios,  infecções  e  hipertensão  nesse  grupo  de  participantes  de  forma  semelhante  à  de  outros  anti-TNF.  Em  outra  revisão  sistemática  com  4  ensaios  clínicos  randomizados  num  total  de  mais  de  1.500  pacientes,  Singh  e  colaboradores  (134)  estimaram  o  NNT  de  golimumabe  em  5  para  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  comparável  número  de  eventos  adversos  em  relação  ao  grupo  placebo  a  curto  prazo.  Não  houve  diferença  significativa  entre  os  NNT  dos  diferentes  agentes  anti-TNF.

O  rituximabe  pode  ter  seu  benefício  percebido  3  a  4  meses  após  a  última  infusão.  Os  pacientes  com  FR  ou  anti-CCP  parecem  apresentar  melhor  resposta  ao  tratamento  com  este  fármaco.  Reações  infusionais,  em  geral  leves,  podem  ocorrer  em  até  35%  dos  casos  na  primeira  administração  e  em  cerca  de  10%  na  segunda.  Infecções,  pneumonia  intersticial,  neutropenia  e  trombocitopenia  podem  ser  complicações  do  tratamento  com  rituximabe.  Os  efeitos  cardiovasculares  deste  tratamento  ainda  estão  em  estudo  (130,135,138,145-  147,150).

O  abatacepte  mostrou-se  eficaz  e  seguro  a  curto  prazo  no  tratamento  de  AR,  porém  há  necessidade  de  maior  tempo  de  observação  para  confirmação  desse  perfil  (151,  152).  Em  revisão  sistemática  com  mais  de  2.900  pacientes  de  7  ensaios clínicos  randomizados  controlados  com  placebo,  Maxwell  e  colaboradores  (151)  estimaram  o  NNT  de  abatacepte  em  5  para  um  benefício  clínico  significativo  (ACR  50),  havendo  melhora  estatística  também  sobre  progressão  radiográfica  identificada  após  12  meses  de  acompanhamento  em  um  estudo.

O  tocilizumabe,  a  curto  prazo,  reduz  a  atividade  de  doença  e  melhora  a  capacidade  funcional  do  doente,  havendo,  no  entanto,  aumento  significativo  nos  níveis  de  colesterol  e  nos  eventos  adversos  demonstrado  nos  estudos  iniciais  (153,154).  Em  revisão  sistemática  com  mais  de  3.300  participantes  de  8  ensaios  clínicos  randomizados,  Singh  e  colaboradores  (153)  estimaram  uma  probabilidade  11  vezes  maior  de  os  pacientes  em  uso  de  tocilizumabe  na  dose  de  8  mg/kg  atingirem  remissão  clínica  do  que  os  pacientes  em  uso  de  placebo,  sem  um  poder  suficientemente  grande  para  conhecimento  do  perfil  de  segurança  a  longo  prazo.

Outros  fármacos,  como  anakinra,  sais  de  ouro  e  tacrolimo,  têm  sido  estudados  no  tratamento  de  AR,  no  entanto  a  desfavorável  relação  risco-benefício  que  apresentam  nas  situações  mais  frequentes  de  uso  restringe  sua  aplicabilidade  assistencial  (138,  155-161).  Glicocorticoides  sistêmicos  (prednisona  e  prednisolona)  associados  a  MMCD  sintéticos  ou  biológicos,  principalmente  quando  usados  no  início  do  tratamento  de  AR,  reduzem  sintomas  e  progressão

radiográfica,  mesmo  depois  da  suspensão  do  seu  uso  (162-167).  A  prednisolona  é  o  metabólito  ativo  da  prednisona  após  sua  ativação  hepática.  Com  isso,  a  prednisolona  pode  ser  utilizada  preferencialmente  em  pacientes  com  doenças  hepáticas  que  diminuam  a  ativação  da  prednisona.  Além  disso,  suas  apresentações  em  solução  oral  permite  melhor  adequação  da  dose  no  tratamento  de  pacientes  pediátricos.  A  suplementação  com  cálcio  e  vitamina  D  deve  ser  considerada  no  caso  de  uso  de  glicocorticoide  por  mais  de  3  meses,  bem  como  a  com  bisfosfonados  nos  pacientes  com  fatores  de  risco  para  fraturas,  conforme  Protocolo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  da  Osteoporose,  do  Ministério  da  Saúde.  Glicocorticoide  intra-articular  pode  ser  utilizado  até  4  vezes  ao  ano  nos  casos  de  sinovite  persistente  de  poucas  articulações.  Na  indicação  da  associação  de  glicocorticoide  e  AINE,  recomenda-se  o  uso  de  inibidor  de  bomba  de  próton  (por  exemplo,  omeprazol)  para  proteção  gástrica  (1).

Os  AINE  são  superiores  a  paracetamol  no  controle  sintomático  de  AR  (168).  Esses  fármacos  devem  ser  usados  com cautela  nos  pacientes  com  AR  e  história  de  doença  péptica  pelo  aumento  do  risco  de  complicações  nessa  população  (169-171).  Em  pacientes  com  insuficiência  renal  moderada  a  grave  ou  doença  cardiovascular  estabelecida,  o  se  recomenda  o  uso  de  AINE  (172).  O  uso  combinado  de  analgésicos,  AINE,  opioides  e  neuromoduladores  antidepressivos,  anticonvulsivantes  e  relaxantes  musculares)  não  foi  superior  ao  uso  isolado  de  AINE  em  pacientes  com  AR,  não  sendo  recomendado  neste  Protocolo  (173-175).  Analgésicos  opioides  em  baixas  doses  e  por  menos  de  6  semanas  parecem ser  eficazes  para  alguns  pacientes  com  AR,  mas  os  frequentes  eventos  adversos  podem  inviabilizar  seu  uso  (176).  A

indicação  de  opioides  deve  seguir  as  recomendações  do  Protocolo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  da  Dor  Crônica,  doMinistério  da  Saúde.

A  azatioprina  e  a  ciclosporina  também  apresentam  evidência  de  benefício  clínico  na  AR,  no  entanto  seu  uso  é  bastante  limitado  em  função  de  eventos  adversos  de  longo  prazo  e  da  superioridade  terapêutica  dos  MMCD  (177,178).  A  azatioprina  ou  a  ciclosporina  podem  ser  utilizadas  como  tratamento  de  manifestações  extra-articulares  graves,  tais  como  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  (179,180)  e  nos  casos  de  ARJ.

Pulsoterapia  com  succinato  de  metilprednisolona  ou  de  ciclofosfamida  deve  ser  utilizada  apenas  em  caso  de  manifestações  extra-articulares  graves  (risco  de  vida  ou  perda  funcional),  tais  como  doença  reumatoide  do  pulmão  e  vasculite  reumatoide  (181).

Contraceptivos  orais,  inclusive  estrógenos,  não  parecem  afetar  a  progressão  da  doença  nem  apresentam  contraindicações  específicas  ao  uso  em  pacientes  com  AR  (182,  183).

Imunização  deve  ser  recomendada  conforme  o  Programa  Nacional  de  Imunizações,  havendo  restrição  quanto  ao  uso  de vacinas  com  agentes  vivos  nos  pacientes  em  terapia  imunomoduladora  (184).

Cerca  de  50%  a  80%  das  mulheres  melhoram  da  doença  durante  a  gestação  e  aproximadamente  90%  apresentam  reativação  nos  primeiros  3  meses  após  o  parto.  Alguns  medicamentos,  como  metotrexato  e  leflunomida,  são  contraindicados  de  forma  absoluta  na  gestação  e  amamentação  (categoria  X).  Azatioprina  (categoria  D),  ciclofosfamida  (categoria  D)  e  ciclosporina  (categoria  C)  não  devem  ser  usados  na  gestação.  Glicocorticoides  em  baixas  doses  (até  20  mg/dia  de  prednisona)  podem  ser  administrados  durante  a  gestação  sem  maiores  riscos  de  complicações.  Devem  ser  evitadas  doses  altas  (equivalentes  a  1  mg/kg/dia  de  prednisona)  na  gestação  (categoria  C).

Os  AINE  não  devem  ser  utilizados  na  concepção  e  no  terceiro  trimestre  pelo  risco  de  complicações  na  implantação  e  no  desenvolvimento  cardiovascular  fetal  (categoria  C).  Os  anti-TNF  parecem  seguros  na  gestação  (categoria  B),  embora  os  riscos  de  defeitos  congênitos  ainda  estejam  sendo  esclarecidos.  Abatacepte,  rituximabe  e  tocilizumabe  devem  ser  evitados  na  gestação  e  amamentação  (categoria C).  Hidroxicloroquina,  cloroquina  e  sulfassalazina  podem  ser  indicados  com  segurança  na  gestação  (categoria  B).  Durante  a  amamentação,  AINE  (exceto  ácido  acetilsalicílico),  glicocorticoide  (prednisona  até  20  mg/dia),  sulfassalazina,  hidroxicloroquina  e  cloroquina  podem  ser  empregados.  No  entanto,  para  se  evitar  toxicidade  do  lactente,  azatioprina,  ciclosporina,  ciclofosfamida,  metotrexato  e  leflunomida  não  devem  ser  utilizados  (185).

8.3  ESTRATÉGIA  TERAPÊUTICA

Como  definido  no  relatório  de  recomendação  da  Comissão  Nacional  de  Incorporação  de  Tecnologias  do  Sistema  Único  de  Saúde  (CONITEC)  sobre  medicamentos  biológicos  para  o  tratamento  da  AR,  as  estratégias  terapêuticas  deste  Protocolo  estão  alinhadas  ao  referido  relatório. 

Em  qualquer  das  etapas  discriminadas  a  seguir  para  o  tratamento  dos  pacientes  com  AR,  prednisona  ou  prednisolona  (até  0,3  mg/Kg/dia,  por  via  oral)  e  AINE  (ibuprofeno  ou  naproxeno)  podem  ser  prescritos  para  controle  sintomático,  optando-se  pelo  uso  da  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível  (162,169).

PRIMEIRA  ETAPA  (MMCD  sintéticos)

O  metotrexato  deve  ser  a  primeira  escolha  terapêutica.  Em  situações  de  contraindicação  ao  metotrexato,  a  leflunomida  ou  a  sulfassalazina  podem  ser  a  primeira  opção.  Nos  pacientes  sem  fatores  de  mau  prognóstico  (casos  leves  e  com  menor  risco  de  apresentar  erosões  ósseas),  os  antimaláricos  (cloroquina  ou  hidroxicloroquina)  podem  passar  a  ser  a  primeira  opção  (111,121).

Em  caso  de  falha  da  monoterapia  inicial,  isto  é,  de  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  após  3  meses  de  tratamento  otimizado  (doses  plenas),  recomenda-se  tanto  a  substituição  do  MMCD  sintético  por  outro  MMCD  sintético  em  monoterapia  quanto  a  associação  do  MMCD  sintético  em  uso  a  um  ou  dois  MMCD  sintéticos.  As  associações  de  MMCD  sintéticos  recomendadas  são  metotrexato  com  antimalárico  (cloroquina  ou  hidroxicloroquina),  metotrexato  com  sulfassalazina,  metotrexato  com  antimalárico  e  sulfassalazina  (terapia  tríplice)  e  metotrexato  com  leflunomida.  Dessas  associações,  a  menos  usual  é  a  de  metotrexato  com  antimalárico.  Para  minimização  dos  riscos  de  efeitos  adversos,  recomenda-se  a  redução  da  dose  do  primeiro  MMCD  sintético  no  momento  da  associação  ao  segundo  (111,121).  O  uso  de  MMCD  biológicos  na  primeira  etapa  de  tratamento  medicamentoso  de  AR  não  é  recomendado  neste  Protocolo.  SEGUNDA  ETAPA  (MMCD  biológicos)  Após  6  meses  com  pelo  menos  dois  esquemas  diferentes  da  primeira  etapa  e  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD,  recomenda-se  o  início  de  MMCD  biológicos,  os  quais  devem  ser  utilizados  em  associação  a  um  MMCD  sintético  (metotrexato,  sulfassalazina  ou  leflunomida).  Apenas  para  os  casos  de  contraindicação  absoluta  aos  MMCD  sintéticos  recomenda-se  a  monoterapia  com  MMCD  biológico.

Pela  experiência  mundial,  o  tratamento  com  MMCD  biológicos  deve  ser  iniciado  por  biológico  da  classe  dos  anti-TNF  alfa  (certolizumabe  pegol,  golimumabe,  infliximabe,  etanercepte  ou  adalimumabe)  (130,135,138,141,145,147,151,153).    A  escolha  entre  eles  no  momento  da  prescrição  deve  ser  realizada  considerando  os  diferentes  perfis  de  toxicidade, eventos  adversos  ou  contraindicações.

Apenas  para  os  casos  de  contraindicação  absoluta  a  todos  os  anti-TNF,  recomenda-se  a  utilização  de  abatacepte  ou  tocilizumabe.  O  uso  do  rituximabe  como  primeiro  MMCD  biológico  deve  ser  reservado  somente  aos  indivíduos  com  contraindicação  absoluta  a  todos  os  anti-TNF  (e,  também,  ao  abatacepte  e  tocilizumabe),  situação  em  que  deve ser  prescrito  associado  a  MMCD  sintético,  preferencialmente  o  metotrexato  (141).  TERCEIRA  ETAPA  (falha/toxicidade  a  MMCD  biológico). 

Após  pelo  menos  6  meses  de  terapia  com  MMCD  biológico  (exceto  o  certolizumabe  pegol,  por  3  meses)  e  atividade  de  doença  moderada  ou  alta  conforme  um  ICAD,  pode  ser  realizada  a  substituição  por  um  novo  MMCD  biológico.

Em  caso  de  falha  primária  a  um  anti-TNF,  recomenda-se  a  utilização  de  um  MMCD  biológico  de  outra  classe  (abatacepte,  tocilizumabe  ou  rituximabe).  Em  caso  falha  secundária  a  um  anti-TNF,  recomenda-se  a  troca  por  um  segundo  anti-TNF  ou  por  abatacepte,  rituximabe  ou  tocilizumabe,  sendo  que  a  escolha  entre  eles  deve  respeitar  o  perfil  de  segurança  de  cada  medicamento  e  as  peculiaridades  de  cada  paciente,  uma  vez  que  não  há  evidências  de  superioridade  de  um  medicamento  sobre  os  demais.  Quando  for  feita  a  opção  pela  troca  por  um  segundo  agente  anti-  TNF,  deve  ser  dada  preferência  ao  golimumabe,  já  que  apresenta  a  melhor  evidência  de  uso  como  segundo  agente  anti-  TNF  (141,148,189).

Inexiste  estudo  metodologicamente  bem  conduzido  para  recomendar  um  terceiro  esquema  de  tratamento  com  MMCD biológico.

No  entanto,  alguns  indivíduos  com  AR  podem  não  atingir  o  objetivo  do  tratamento,  ou  seja,  manter  a  doença  em  atividade  leve  ou  em  remissão,  com  os  esquemas  preconizados  neste  Protocolo.  Somente  nestes  casos,  será  permitida  troca  entre  MMCD  biológicos,  na  tentativa  de  se  obter,  se  não  a  remissão,  pelo  menos  a  baixa  atividade  da  doença.

8.4  FÁRMACOS

Anti-inflamatórios  não  esteroides  (AINE)

–  Ibuprofeno:  comprimidos  revestidos  de  200,  300  e  600  mg;  solução  oral  de  50  mg/ml.

–  Naproxeno:  comprimidos  de  250  mg  ou  de  500  mg.  Glicocorticoides

–  Metilprednisolona  (acetato)  (intra-articular):  frasco  de  40  mg/2  ml.

–  Metilprednisolona  (succinato)  (intravenoso):  frascos  de  40,  125,  500  ou  1.000  mg.

–  Prednisona:  comprimidos  de  5  ou  20  mg.

–  Prednisolona:  solução  oral  de  1  e  3  mg/ml.

Medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  –  sintéticos

–  Metotrexato:  comprimidos  de  2,5  mg;  frascos  de  50  mg/2  ml.

–  Sulfassalazina:  comprimidos  de  500  mg.

–  Leflunomida:  comprimidos  de  20  mg.

–  Hidroxicloroquina:  comprimidos  de  400  mg.-  Cloroquina:  comprimidos  ou  cápsulas  de  150  mg.  Medicamentos  modificadores  do  curso  da  doença  –  biológicos

–  Adalimumabe:  seringas  preenchidas  de  40  mg.

–  Certolizumabe  pegol:  seringas  preenchidas  de  200  mg.

–  Etanercepte:  frascos-ampola  de  25  e  50  mg;  seringas  preenchidas  de  50  mg.

–  Infliximabe:  frascos-ampola  de  100  mg/10ml.

–  Golimumabe:  seringas  preenchidas  de  50  mg.

–  Abatacepte:  frascos-ampola  de  250  mg.

–  Rituximabe:  frascos-ampola  de  500  mg.

–  Tocilizumabe:  frascos-ampola  de  80  mg.  Imunossupressores

–  Ciclosporina:  cápsulas  de  10,  25,  50  e  100  mg;  solução  oral  de  100  mg/ml  em  frascos  de  50  ml.

–  Ciclofosfamida:  frascos-ampola  de  200  ou  1.000  mg.

–  Azatioprina:  comprimidos  de  50  mg.

 

8.5  ESQUEMAS  DE  ADMINISTRAÇÃO 

Ibuprofeno

Em  adultos,  devem  ser  utilizados  600  a  2.700  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  três  administrações,  ou  seja,  de  8/8  horas  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível).  Considerar  o  uso  de  inibidor  da  bomba  de  prótons  (20  mg/dia  de  omeprazol)  para  minimizar  efeitos  gastrointestinais  do  AINE.  Em  crianças  com  mais  de  6  meses,  devem  ser  utilizados

15  a  30  mg/kg/dia,  por  via  oral,  também  divididos  de  8/8  horas  e  utilizando  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível.  Naproxeno

Deve-se  iniciar  com  500  a  1.000  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  até  duas  administrações  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível).  Em  crianças  com  ou  mais  de  2  anos  de  idade,  devese  iniciar  com  10  mg/kg/dia  em  duas  administrações  (dose  máxima:    1.000  mg/dia).

Considerar  o  uso  de  inibidor  da  bomba  de  prótons  (20  mg/dia  de  omeprazol)  para  minimizar  efeitos  gastrointestinais  do AINE.

Metilprednisolona  (acetato)

Devem  ser  utilizados  40  a  80  mg,  intra  ou  periarticular,  a  cada  3  meses.  Em  crianças,  deve-se  observar  a  dose  de  0,5  a

1,0  mg/kg/articulação. 

  Metilprednisolona  (succinato)

Devem  ser  utilizados  1.000  mg/dia,  por  via  intravenosa  (administrados  durante  pelo  menos  2  horas),  por  3  dias  consecutivos  (pulsoterapia).

Prednisona/prednisolona

Deve-se  iniciar  com  até  0,3  mg/kg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  duas  a  três  administrações,  e  reduzir,  gradativamente,  conforme  melhora  sintomática  (utilizar  a  menor  dose  pelo  menor  tempo  possível);  excepcionalmente,  doses  elevadas  (1  mg/kg/dia),  por  via  oral,  devem  ser  empregadas  em  caso  de  manifestações  graves.

Metotrexato

Deve-se  iniciar  com  10  a  15  mg/semana,  por  via  oral,  por  via  subcutânea  ou  intramuscular,  e  aumentar  5  a  7,5  mg/mês  até  25  mg/semana  em  três  meses  de  uso.  Em  crianças,  a  partir  dos  2  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  5  mg/m2/semana,  podendo  chegar  a  15  mg/m2/semana.  Tanto  para  adultos  quanto  para  crianças  deve-se  utilizar  a  menor  dose  eficaz  e  associar  a  ácido  fólico,  por  via  oral,  5  a  10  mg/semana.

Sulfassalazina

Deve-se  iniciar  com  500  mg/dia  e,  após  uma  semana,  devese  aumentar  a  dose  até  2.000  a  3.000  mg/dia,  por  via  oral,  divididos  em  duas  a  três  administrações.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  10  mg/kg/dia  em  duas  administrações  e  chegar  a  30  a  50  mg/kg/dia  em  duas  administrações  (dose  máxima  2.000  mg/dia).

Leflunomida

Devem  ser  utilizados  20  mg/dia  ou  em  dias  alternados,  por  via  oral.  

  Hidroxicloroquina

Deve-se  iniciar  e  manter  com  6  mg/kg/dia,  por  via  oral,  até,  no  máximo,  400  mg/dia. 

  Cloroquina

Deve-se  iniciar  e  manter  com  4  mg/kg/dia,  por  via  oral,  até,  no  máximo,  250  mg/dia. 

  Adalimumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  40  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  4  anos  de

idade,  com  peso  corporal  entre  15  e  30  kg,  deve-se  administrar  20  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês;  e  em  crianças,  a  partir  dos  4  anos,  com  peso  corporal  acima  de  30  kg,  a  dose  é  de  40  mg,  por  via  subcutânea,  duas  vezes/mês.

Certolizumabe  pegol

Deve-se  iniciar  com  400  mg,  por  via  subcutânea,  nas  semanas  0,  2  e  4;  após,  manter  com  200  mg  duas  vezes/mês  ou

400  mg  a  cada  mês. 

  Etanercepte

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês).  Em  crianças,  a  partir  dos  2  anos  de  idade,  com  peso  corporal  igual  ou  inferior  a  63  kg,  devese  administrar  0,8  mg/kg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês)  até  a  dose  máxima  de  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês);  em  crianças,  a  partir  dos  2  anos,  com  peso  corporal  superior  a  63  kg,  a  dose  é  de  50  mg,  por  via  subcutânea,  a  cada  semana  (quatro  vezes/mês).

Infliximabe

Deve-se  iniciar  com  3  mg/kg/dose,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  6  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  dois  meses.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  deve-se  iniciar  com  3  mg/kg/dose,  por  via  intravenosa,  nas  semanas 0,  2,  6  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  dois  meses. 

Golimumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  50  mg,  por  via  subcutânea,  uma  vez/mês. 

  Abatacepte

Deve-se  iniciar  com  500  mg,  por  via  intravenosa,  nos  pacientes  com  menos  de  60  kg,  com  750  mg  nos  pacientes  com  60  a  100  kg  ou  com  1.000  mg  naqueles  com  mais  de  100  kg,  nas  semanas  0,  2  e  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos  de  idade,  com  peso  corporal  inferior  a  75  kg,  devese  iniciar  com  10  mg/kg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos,  com peso  corporal  entre  75  e  100  kg,  deve-se  iniciar  com  750  mg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  a  mesma  dose  a  cada  mês.  Em  crianças,  a  partir  dos  6  anos,  com  peso  corporal  superior  a  100  kg,  deve-se  iniciar  com 1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nas  semanas  0,  2,  4  e,  após,  manter  com  a  mesma  dose  a  cada  mês. 

  Rituximabe

Deve-se  iniciar  com  1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nos  dias  0  e  14  e,  após,  a  cada  6  ou  mais  meses,  conforme  avaliação  de  atividade  de  doença  pelo  ICAD,  administrando  1.000  mg,  por  via  intravenosa,  nos  dias  0  e  14.

  Tocilizumabe

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  8  mg/kg/dose  (dose  máxima  de  800  mg),  por  via  intravenosa,  a  cada  mês. 

  Ciclosporina

Em  adultos  e  crianças,  deve-se  iniciar  com  2,5  mg/kg/dia,  por  via  oral,  em  duas  administrações,  e  aumentar  0,5  a  0,75  mg/kg/dia  a  cada  dois  ou  três  meses,  caso  não  haja  resposta,  até,  no  máximo,  4  mg/kg/dia.  Em  caso  de  surgimento  de  hipertensão  arterial  sistêmica  ou  de  elevação  de  25%  ou  mais  da  creatinina  basal  (prévia  ao  início  do  tratamento),  deve-  se  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%  e,  caso  se  mantenha  o  efeito  adverso,  suspender  o  uso.

Azatioprina

Em  adultos  e  crianças,  deve-se  iniciar  com  1  mg/kg/dia,  por  via  oral,  uma  a  duas  vezes  ao  dia,  e,  em  caso  de  não  resposta,  aumentar  0,5  mg/kg/dia  a  cada  mês  até  2,5  mg/kg/dia  (dose  máxima).

Ciclofosfamida

Deve-se  iniciar  e  manter  a  dose  com  600  mg/m2,  por  via  intravenosa,  em  pulsoterapia  mensal  por  3  a  6  meses.

 

8.6  TEMPO  DE  TRATAMENTO  (CRITÉRIOS  DE  INTERRUPÇÃO)

Não  há  evidências  sobre  a  melhor  estratégia  de  interrupção  de  medicamentos  para  AR.  Quando  ocorre  resposta  terapêutica  completa,  isto  é,  remissão  pelos  índices  compostos  de  atividade  de  doença,  e  sustentada,  ou  seja,  por  mais  de  6  a  12  meses,  pode-se  tentar  a  retirada  gradual  dos  medicamentos  nesta  sequência:  primeiramente  o

AINE,  seguido  pelo  glicocorticoide  e  depois  pelo  MMCD  biológico,  mantendo-se  o  uso  de  MMCD  sintético.  Caso  haja

piora  de  atividade  de  doença,  deve-se  reiniciar  o  esquema  terapêutico  anterior  e  seguir  as  recomendações  de  dose  inicial  e  de  ajuste  de  doses  e  troca  de  medicamentos  indicadas  neste  Protocolo.

8.7  BENEFÍCIOS  ESPERADOS

O  tratamento  de  AR  tem  como  benefícios  esperados  reversão  da  limitação  funcional,  melhora  da  qualidade  de  vida  e  aumento  da  sobrevida  por  meio  do  controle  da  atividade  de  doença,  da  prevenção  das  complicações  agudas  e  crônicas  e  da  inibição  da  progressão  dos  danos  estruturais  causados  pela  doença.

9  MONITORIZAÇÃO

Revisões  periódicas  para  avaliação  de  eficácia  e  segurança  do  tratamento  devem  fazer  parte  do  tratamento  dos  pacientes  com  AR  (118).  Inicialmente,  os  pacientes  devem  ser  avaliados  a  intervalos  menores  (1  a  3  meses).  Uma  vez  atingido  o  objetivo  do  tratamento  (remissão  para  AR  mais  recente  e  atividade  leve  de  doença  para  AR  de  anos  de  evolução),  intervalos  maiores  podem  ser  considerados  (6  a  12  meses).  No  entanto,  mesmo  sem  a  necessidade  de  visitas  mais  frequentes  para  avaliação  de  eficácia,  a  monitorização  de  segurança  deve  ser  observada,  ou  seja,  os  intervalos  dos  exames  laboratoriais  para  monitorização  dos  possíveis  efeitos  adversos  de  medicamentos  devem  ser  respeitados  (Quadro  2).

Quadro  2  –  Monitorização  de  Efeitos  Adversos  no  Tratamento  de  AR:

 

MEDICAMENTO

AVALIAÇÃO

CONDUTA  FRENTE  A  ALTERAÇÕES

MMCD  sintéticos

Metotrexato

Hemograma,  creatinina,  AST/  TGO

e  ALT/TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem

as  alterações.

Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50% da dose.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento. 

–  Depuração  de  creatinina  endógena  entre 10 e 50ml/minuto:  administrar  50%  da  dose.

–  Depuração  de  creatinina  endógena  abaixo  de 10ml/minuto:  evitar  uso.

 

 

 

Sulfassalazina

Hemograma,  AST/TGO e  ALT/  TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25% a 50%.  –  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP entre  3  e  5  vezes  o

LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose. 

–  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

Leflunomida

Hemograma,  crea-tinina,  AST/  TGO e  ALT/TGP:  A  cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em medicamento  até  AST/TGO  e  25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medicamento  se  persistirem as  alterações.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  rei-  niciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de AST/TGO  e ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  inter-  romper  o  uso  do  medicamento.

–  Depuração  de  creatinina  endógena  abaixo  de  50ml/minuto:  administrar  50%  da  dose  ou  suspender,  em  caso  de  toxicida-de.

Antimaláricos  (cloro-quina  e  hidroxicloro  quina)

Avaliação  oftalmológica  inicial  e anual  após  5  anos  (ou  anualmente  se  houver fatores  de  risco para  maculopatia,  tais  como  insuficiências  renal ou hepática  e  doses  eventualmente  utilizadas acima  da dose  máxima,  que  não devem  ser  utilizadas).  Hemograma,  AST/TGO  e  ALT/TGP:  A  cada  1  a 3  meses.

–  Maculopatia  por  esses  medicamentos: interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  en-  tre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.

–  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o

uso  do  medicamento.

 

 

 

MMCD  biológicos

Anti-TNF

Avaliação  de tuberculose  latente  ou  ativa  antes do  início  do  trata-mento  (anamnese,  exame físico,  radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e  ALT/TGP:  A cada  1  a 3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início do  uso  desses  medicamentos.  –  Anemia,  leucopenia  e/ou  trombocitopenia    novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a 50%;  interromper  o  uso  do  medicamento  se  persis-tirem  as  alterações.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  3  e  5  vezes  o  LSN:  suspen-  der  o  uso  do medicamento  até  TGO/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e reiniciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

Abatacepte

Avaliação  de tuberculose  latente  ou  ativa  antes  do  iní-cio  do  tratamento  (anamnese,  exame físico, radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP: A  cada  1  a  3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início do  uso  desse  medicamento.  –  Anemia,  leucopenia  ou trombocitopenia    novas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações. 

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  me-dicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.-  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

 

 

 

 

 

 

Rituximabe

Avaliação  de  tuberculose latente  ou  ativa  antes  do  início  do

tratamento  (anamnese,  exame  físico,  radiografia  de  tórax  e  teste tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP:  A  cada  1  a  3  meses.

–  Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início  do  uso  desse  medicamento.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  no-vas  ou  mais  acentuadas:  reduzir  a  dose  em 25%  a  50%;  interromper  o  uso  do  medica-  mento  se  persistirem  as  alterações.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  en-tre  1  e  3  vezes  o

LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.  –  Elevação  de  TGO/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o uso  do  medicamento.

Tocilizumabe

Avaliação  de tuberculose  latente ou  ativa  antes  do  início  do 

tratamento  (anamnese,  exame físico,  radiografia de  tórax  e  teste  tuberculínico).  Hemograma,  AST/TGO  e ALT/TGP:  A  cada  1a3  meses.  Colesterol total,  HDL,  LDL,  triglicerídios:  A  cada  6  a  12  meses.

-Tratar  tuberculose  latente  por  no  mínimo 1  mês  antes  do  início

do  uso  desse  medicamento.

–  Neutrófilos  entre  500  e  1.000/mm3:  sus-  pender  o  uso  do  medicamento  até  neutrófilos acima  de  1.000/mm3  e  reiniciar  com  4  mg/kg.  –  Neutrófilos  abaixo  de 500/mm3:  interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Plaquetas  entre  50.000  e  100.000c/mm3:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  plaquetas acima  de  100.000/mm3  e  reiniciar  com  4  mg/kg.

-Plaquetas  abaixo  de  50.000/mm3: interromper  o  uso do  medicamento.  –  Elevação  de  AST/TGO e ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  para  4 mg/kg.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  entre  3  e  5  vezes  o  LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  TGO/TGP  entre  1  e  3  vezes  o  LSN  e  reiniciar  com  4  mg/kg.  –  Elevação  de  AST/TGO  e ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  interromper  o  uso  do  medicamento.

–  Elevações  de  colesterol  total, HDL,  LDL  ou  triglicerídios:  seguir  o  Proto-  colo  Clínico  e  Diretrizes  Terapêuticas  de  Dislipidemia,  do  Ministério  da  Saúde.

     

 

 

 

Medicamentos  imunossupressores

Azatioprina

Hemograma,  AST/TGO e  ALT/  TGP:  A cada  1  a  3  meses.

–  Anemia,  leucopenia  ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a 50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem  as  alterações.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 1  e  3  vezes  o  LSN:  reduzir  a  dose  em  25% a 50%.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre 3  e  5  vezes  o LSN:  suspender  o  uso  do  medicamento  até  AST/TGO  e  ALT/TGP  entre  1  e  3  vezes  o LSN  e  reiniciar  com  50%  da  dose.

–  Elevação  de  AST/TGO  e  ALT/TGP  acima  de  5  vezes  o  LSN:  inter-  romper  o  uso  do  medicamento.

Ciclosporina

Pressão  arterial  e  creatinina: A  cada  1  a  3  meses.

–  Elevação  nova  de  pressão  arterial  ou  ele-vação  de  25%  ou  mais  do  valor  de  creatinina  basal (prévio  ao  início  do medicamento)  que  se  mantêm  apesar  do  ajuste  de  dose: interromper  o  uso  do medicamento.

Ciclofosfamia

Hemograma,  exame comum  de  urina:

2 semanas  após  cada  infusão.

–  Anemia,  leucopenia  e/ou  trombocitopenia  novas  ou  mais acentuadas:  reduzir  a  dose  em  25%  a  50%;  interromper  o  uso do  medicamento  se  persistirem as  alterações.  –  Hematúria  devida  a  cistite hemorrágica:  interromper  o  uso  do  medicamento.

 

MMCD:  medicamentos  modificadores  do  curso  de  doença;  AST:  aspartato-aminotransferase/TGO:    transaminase  glutâmico-oxalacética;

ALT:  alanino-aminotransferase/TGP:    transaminase  glutâmico-pirúvica;  LSN:  limite  superior  da  normalidade;  HDL:

lipoproteína  de  densidade  alta;  LDL:  lipoproteína  de  densidade  baixa.

A  avaliação  sistemática  de  atividade  de  doença  deve  fazer  parte  do  acompanhamento  dos  pacientes  com  AR  (2,190).  Para  tanto,  índices  compostos  de  atividade  de  doença  (ICAD)  devem  ser  utilizados  (Apêndice  1).  Os  ICAD  incluem  componentes  clínicos  e  laboratoriais.

Os  principais  ICAD  são  o  índice  de  atividade  de  doença  DAS  28  (Disease  Activity  Score  28),  o  índice  simplificado  de  atividade  de  doença  SDAI  (Simplified  Disease  Activity  Index)  e  o  índice  clínico  de  atividade  de  doença  CDAI  (Clinical

 

Disease  Activity  Index).  Com  eles  é  possível  estimar  a  atividade  da  doença  (Quadro  3).  Existe  boa  correlação  entre  esses  ICAD,  sendo  possível  o  uso  de  qualquer  um  deles  isoladamente  (53).

 

Quadro  3  –  ICAD  Utilizados  no  Acompanhamento  de  Pacientes  com  AR:

 

Índice

Estado  da  atividade  de  doença

Pontos  de  corte

DAS

28

Remissão  Baixa

Moderada  Alta

Inferior  ou  igual  a  2,6.  Superior  a  2,6  e  até  3,2.  Superior  a  3,2  e  até  5,1.  Superior  a  5,1.

SDAI

Remissão

Baixa  Moderada  Alta

Até  5.  Superior  a  5  e  até  20.  Superior  a  20  e  até  40.  Superior  a  40.

CDAI

Remissão  Baixa

Moderada  Alta

Até  2,8.  Superior  a  2,8  e  até10.

Superior  a  10  e  até  22.  Superior  a  22.

 

DAS  28:  índice  de  atividade  de  doença  (28  articulações);

SDAI:  índice  simplificado  de  atividade  de  doença;  CDAI:  índice  clínico  de  atividade  de  doença.

Além  de  atividade  de  doença,  a  capacidade  funcional  deve  ser  periodicamente  avaliada.  O  questionário  mais  utilizado  é  o  HAQ  (Health  Assessment  Questionnaire;  0-3  pontos)  e,  nos  casos  de  ARJ,  o  CHAQ  (Apêndice  2)  (191,192).

Índices  compostos  de  atividade  de  doença  (DAS  28,  SDAI,  CDAI)  devem  ser  utilizados  a  cada  consulta;  avaliação  da

capacidade  funcional  (HAQ)  pode  ser  realizada  no  mínimo,  1  vez  por  ano.

Titulações  de  FR  e  de  anti-CCP  só  devem  ser  repetidas  dentro  dos  primeiros  dois  anos  do  diagnóstico,  caso  sejam  negativos  no  início,  já  que  podem  se  tornar  positivos,  representando  pior  prognóstico.

O  intervalo  para  solicitação  de  FR  e  anti-CCP  é  variável,  devendo  ser  considerado  o  custo  desses  exames  nessa  decisão.  Radiografias  de  mãos  e  pés  e  de  outras  articulações  acometidas  devem  ser  realizadas  anualmente.

Atualmente,  a  principal  causa  de  morte  de  pacientes  com  AR  são  as  doenças  cardiovasculares  (193).  A  identificação  e  o

controle  dos  fatores  de  risco  cardiovascular  devem  fazer  parte  da  rotina  assistencial  dos  pacientes  com  AR,  incluindo  o  controle  rigoroso  do  processo  inflamatório  sistêmico  (194).

 

10  ACOMPANHAMENTO  PÓS-TRATAMENTO

O  tratamento  de  AR  deve  ser  realizado  enquanto  o  paciente  dele  se  beneficiar.  Nos  raros  casos  de  remissão  após  interrupção  de  tratamento,  revisões  anuais  podem  ser  adotadas.  Nessas  consultas,  além  da  história  e  do  exame  físico,  exames  como  velocidade  de  hemossedimentação  e  proteína  C  reativa  podem  ser  solicitados.  Na  confirmação  de  reativação  da  doença,  devem-se  as  recomendações  deste  Protocolo  voltam  a  ser  aplicáveis.

 

11  REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Devem  ser  observados  os  critérios  de  inclusão  e  exclusão  de  pacientes  deste  Protocolo,  a  duração  e  a  monitorização  do  tratamento  bem  como  a  verificação  periódica  das  doses  prescritas  e  dispensadas  e  a  adequação  de  uso  dos  medicamentos.

Recomenda-se  que  o  tratamento  de  AR  seja  realizado  em  serviços  especializados,  para  fins  de  diagnóstico  e  de  seguimento,  que  contemplem  equipes  multiprofissionais  para  acompanhamento  dos  pacientes  e  de  suas  famílias.  Como  o  controle  da  doença  exige  familiaridade  com  manifestações  clínicas  próprias,  recomenda-se  que  o  médico  responsável  pelo  tratamento  tenha  experiência  e  seja  treinado  nessa  atividade,  devendo  ser  preferencialmente  reumatologista.

Para  a  administração  dos  MMCD  biológicos,  recomenda-se  a  criação  de  centros  de  referência  para  aplicação,  com  vistas  à  maior  racionalidade  do  uso  e  ao  monitoramento  da  efetividade  desses  medicamentos.

 

12  TERMO  DE  ESCLARECIMENTO  E  RESPONSABILIDADE  (TER)

É  obrigatória  a  informação  ao  paciente  ou  a  seu  responsável  legal  dos  benefícios,  potenciais  riscos  e  efeitos  colaterais  relacionados  ao  uso  de  medicamento  preconizado  neste  Protocolo.  O  TER  é  obrigatório  ao  se  prescrever  medicamento  do  Componente  Especializado  da  Assistência  Farmacêutica.

 

13  REFERÊNCIAS  BIBLIOGRÁFICAS

 

1.da  Mota  LM,  Cruz  BA,  Brenol  CV,  Pereira  IA,  Rezende-Fronza  LS,  Bertolo  MB,  et  al.  2012  Brazilian  Society  of Rheumatology  Consensus  for  the  treatment  of  rheumatoid  arthritis.  Ver  Bras  Reumatol.  2012  Mar-Apr;52(2):152-74.

2.da  Mota  LM,  Cruz  BA,  Brenol  CV,  Pereira  IA,  Fronza  LS,  Bertolo  MB,  et  al.  2011  Consensus  of  the  Brazilian  Society  of Rheumatology  for  diagnosis  and  early  assessment  of  rheumatoid  arthritis.  Rev  Bras  Reumatol.  2011  May-Jun;51(3):199-219.

3.Senna  ER,  De  Barros  AL,  Silva  EO,  Costa  IF,  Pereira  LV,  Ciconelli  RM,  et  al.  Prevalence  of  rheumatic  diseases  in Brazil:  a  study  using  the  COPCORD  approach.  J  Rheumatol.  2004   Mar;31(3):594-7.

4.Marques-Neto  J,  Gonçalves  E,  Langen  L,  Cunha  M,  Radominski  S,  Oliveira  S.  Multicentric  study  of  the  prevalence  of  adult  rheumatoid  arthritis  in  Brazilian  population  samples.  Rev  Bras  Reumatol.  1993;33:169-73.

5.Usnayo  MJ,  Andrade  LE,  Alarcon  RT,  Oliveira  JC,  Silva  GM,  Bendet  I,  et  al.  Study  of  the  frequency  of  HLA-DRB1  alleles  in  Brazilian  patients  with  rheumatoid  arthritis.  Rev  Bras  Reumatol.  2011  Sep-Oct;51(5):474-83.

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8.Schneider  M,  Lelgemann  M,  Baerwald  C,  Braun  J,  Hammer  M,  Kern  P,  et  al.  Value  of  inpatient  care  in  rheumatoid arthritis  –  An  evidence  based  report.  Zeitschrift  fur  Rheumatologie.  2004;63(5):402-13.

9.de  Azevedo  AB,  Ferraz  MB,  Ciconelli  RM.  Indirect  costs  of  rheumatoid  arthritis  in  Brazil.  Value  Health.  2008  Sep-  Oct;11(5):869-77.

10.Bombardier  C,  Barbieri  M,  Parthan  A,  Zack  DJ,  Walker  V,  Macarios  D,  et  al.  The  relationship  between  joint  damage  and  functional  disability  in  rheumatoid  arthritis:  a  systematic  review.  Ann  Rheum  Dis.  2012  Jun;71(6):836-44.

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194.Peters  MJ,  Symmons  DP,  McCarey  D,  Dijkmans  BA,  Nicola  P,  Kvien  TK,  et  al.  EULAR  evidence-based  recommendations  for  cardiovascular  risk  management  in  patients  with  rheumatoid  arthritis  and  other  forms  of  inflammatory  arthritis.  Ann  Rheum  Dis.  2010  Feb;69(2):325-31.

 

APÊNDICE  1

ÍNDICES  COMPOSTOS  DA  ATIVIDADE  DE  DOENÇA  (ICAD)  DAS  28:  Disease  Activity  Score,  28  joints  (0,49  a  9,07)

O  DAS  28  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  quatro  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (dolorosas28:  interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-  estabelecidas  (edemaciadas28:  interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  velocidade  de  hemossedimentação  –  VHS  ou  velocidade  de  sedimentação  globular  ?  VSG  em  mm/h  e  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Saúde  Global  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  100  mm).

A  fórmula  do  DAS  28  é:  0,56  x  raiz  quadrada(dolorosas28)  +  0,28  x  raiz  quadrada(edemaciadas28)  +  0,70  x  ln(VHS)  + 0,014  x  EVAp.

SDAI:  Simplified  Disease  Activity  Score  (0,1  a  86)  O  SDAI  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  cinco  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  proteína  C  reativa  (PCR  de

0,1  a  10  mg/dl),  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  10  cm)  e  (5)  Escala

Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  médico  (EVAm:  0  a  10  cm).  A  fórmula  do  SDAI  é:  dolorosas28  +  edemaciadas28  +  PCR  +  EVAp  +  EVAm.  CDAI:  Clinical  Disease  Activity  Score  (0  a  76)

O  CDAI  é  um  ICAD  calculado  a  partir  de  quatro  variáveis:

(1)  número  de  articulações  dolorosas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (2)  número  de  articulações  edemaciadas  entre  28  pré-estabelecidas  (interfalangianas  proximais,  metacarpofalangianas,  punhos,  cotovelos,  ombros  e  joelhos),  (3)  Escala  Visual  Analógica  de Atividade  de  Doença  segundo  o  paciente  (EVAp:  0  a  10  cm)  e  (4)  Escala  Visual  Analógica  de  Atividade  de  Doença  segundo  o  médico  (EVAm:  0  a  10  cm).

 

A  fórmula  do  CDAI  é:  dolorosas28  +  edemaciadas28  +  EVAp  +  EVAm.

 

APÊNDICE  2

AVALIAÇÃO  DE  CAPACIDADE  FUNCIONAL  Health  Assessment  Questionnaire  –  HAQ  (0  a  3)

 

No.

Atividade

Sem  dificuldade

Com  alguma  dificuldade

Com  muita  di-ficuldade

Incapaz  de  fazer

 

Vestir-se,  inclusive  amarrar  os  cordões dos  seus

sapatos,  abotoar  as  suas  roupas?

 

01

 

 

 

Lavar  sua  cabeça  e  os seus  cabelos?

 

02

 

 

 

Levantar-se  de  uma maneira  ereta  de  uma  cadeira  de  encosto  reto  e  sem  braços?

 

03

 

 

 

Deitar-se  e  levantar-se  da  cama?

 

04

 

 

 

Cortar  um  pedaço  de  carne?

 

05

 

 

 

Levar  à  boca  um  copo  ou  uma  xícara cheia  de  café,  leite  ou  água?

 

06

 

 

 

Abrir  um  saco  de  leite  comum?

 

07

 

 

 

Caminhar  em  lugares  planos?

 

08

 

 

 

Subir  cinco  degraus?

 

09

 

 

 

Lavar  seu  corpo  inteiro  e secá-lo  após  o  banho?

 

10

 

 

 

Tomar  um  banho de  chuveiro?

 

11

 

 

 

Sentar-se  e  levantar-se de  um  vaso  sanitário?

 

12

 

 

 

Levantar  os  braços  e pegar  um  objeto  de  mais  ou  menos  2,5  quilos,  que está  posicionado  um  pouco acima  de  sua  cabeça?

 

13

 

 

 

Curvar-se  para  pegar  suas  roupas  no chão?

 

14

 

 

 

Segurar-se  em  pé  no  ônibus  ou  no metrô?

 

15

 

 

 

Abrir  potes  ou  vidros  de conserva  que  tenham  sido previamente  abertos?

 

16

 

 

 

Abrir  e  fechar  torneiras?

 

17

 

 

 

Fazer  compras  na  redondeza  onde mora?

 

 

 

 

 

Entrar  e  sair  de um  ônibus?

 

19

 

 

 

Realizar  tarefas  tais como usar a vassoura para  varrer  e  o  rodo  para  puxar  água?

 

20

 

 

 

 Avaliação  dos  Escores  do  HAQ:

média  aritmética  dos  maiores  escores  de  cada  componente

 

Componentes

Perguntas

Maior  escore

Componente  1  (vestir-se).

Perguntas  1  e  2.

 

Componente  2  (levantar-se).

Perguntas  3  e  4.

 

Componente  3  (alimentar-se).

Perguntas  5,  6  e  7.

 

Componente  4  (caminhar).

Perguntas  8  e  9.

 

Componente  5  (higiene  pessoal).

Perguntas  10,  11  e  12.

 

Componente  6  (alcançar  objetos).

Perguntas  13  e  14.

 

Componente  7  (apreender  objetos).

Perguntas  15,  16  e  17.

 

Componente  8  (outras  atividades).

Perguntas  18,  19  e  20.

 

 

A  fórmula  do  HAQ  é  calculada  a  partir  dos  maiores  escores  de  cada  componente:  somatório  dos  maiores  escores  de  cada  componente  (o  maior  escore  do  componente  1  mais  o  maior  escore  do  componente  2  mais  o  maior  escore  do  componente  3  mais  o  maior  escore  do  componente  4  mais  o  maior  escore  do  componente  5  mais  o  maior  escore  do  componente  6  mais  o  maior  escore  do  componente  7  mais  o  maior  escore  do  componente  8)  dividido  por  8.  Childhood  Assessment  Questionnaire  –  CHAQ  (0  a  3)

 

No.

Atividade

Sem  dificuldade

Com  alguma dificuldade

Com muita  dificuldade

Incapaz  de fazer

 

Vestir-se,  inclusive  amarrar  os  cordões  dos  seus  sapatos,  abotoar  as  suas  roupas?

 

01

 

 

 

Lavar  a  sua cabeça                 e os seus  cabelos?

 

02

 

 

 

Retirar  as  meias?

 

03

 

 

 

Cortas  as  unhas?

 

04

 

 

 

Levantar-se  de  uma  ca-  deira baixa  ou  do  chão?

 

05

 

 

 

Entrar  e  sair  da  cama  ou  ficar em  pé  em  um  berço?

 

06

 

 

 

Cortar  sua  própria  carne?

 

07

 

 

 

Levar  uma  xícara  ou  um

copo  até  a  boca?

 

08

 

 

 

Abrir uma caixa nova de cereais?

 

09

 

 

 

Caminhar em lugares planos?

 

 

 

10

 

 

 

Subir  cinco degraus

 

11

 

 

 

Lavar  o  corpo  inteiro  e  secá-lo  após  o  banho?

 

12

 

 

 

Tomar  um  banho  de  banheira  – entrar  e sair?

 

13

 

 

 

Sentar-se  e  levantar-se  de um  vaso  sanitário  ou  de  um  penico?

 

14

 

 

 

Escovar  os  dentes?

 

15

 

 

 

Pentear/escovar  o  cabelo?

 

16

 

 

 

Levantar  os  braços  e  pegar  um  objeto como  um  jogo  grande  ou livros posicionados  pouco  aci-ma  da  cabeça?

 

17

 

 

 

Curvar-se  para  pegar  suas

roupas  ou  um  pedaço  de

papel  no  chão?

 

18

 

 

 

Vestir  uma  malha  por  cima  da  cabeça?

 

19

 

 

 

Virar  a  cabeça  e  olhar  sobre  o  ombro?

 

20

 

 

 

Escrever  ou  desenhar  com

uma  caneta  ou  um  lápis?

 

21

 

 

 

Abrir  as portas                             de carro?

 

22

 

 

 

Abrir  tampas  de  rosca  de  potes  já  abertos  antes?

 

23

 

 

 

Abrir  e  fechar  torneiras?

 

24

 

 

 

Abrir  portas  quando  tem  que  virar  a  maçaneta?

 

25

 

 

 

Levar  recados  e  fazer  compras nas  redondezas  de  onde  mora?

 

26

 

 

 

Entrar  e  sair  de  um  carro, carro de  brinquedo  ou  ônibus escolar?

 

27

 

 

 

Andar  de  bicicleta  ou  triciclo?

 

28

 

 

 

Ajudar  em  tarefas  caseiras

(lavar  pratos,  retirar  o  lixo,  aspirar,  limpar o  quintal,  fazer  a  cama,  limpar  o  quarto)?

 

29

 

 

 

Correr  e  brincar?

 

30

 

 

 

Avaliação  dos  Escores  do  CHAQ:

média  aritmética  dos  maiores  escores  de  cada  componente

 

Componente

Perguntas

Maior  escore

Componente  1  (vestir-se).

Perguntas  1  a  4.

 

Componente  2  (levantar-se).

Perguntas  5  e  6.

 

Componente  3  (alimentar-se).

Perguntas  7  a  9.

 

Componente  4  (caminhar).

Perguntas  10  e  11.

 

Componente  5  (higiene  pessoal).

Perguntas  12  a  16.

 

Componente  6  (alcançar).

Perguntas  17  a  20.

 

Componente  7  (apreender  objetos).

Perguntas  21  a  25.

 

Componente  8  (outras  atividades).

Perguntas  26  a  30.

 

 

A  fórmula  do  CHAQ  é  calculada  a  partir  dos  maiores  escores  de  cada  componente:  somatório  dos  maiores  escores  de  cada  componente  (o  maior  escore  do  componente  1  mais  o  maior  escore  do  componente  2  mais  o  maior  escore  do  componente  3  mais  o  maior  escore  do  componente  4  mais  o  maior  escore  do  componente  5  mais  o  maior  escore  do  componente  6  mais  o  maior  escore  do  componente  7  mais  o  maior  escore  do  componente  8)  dividido  por  8.

 

TERMO  DE  ESCLARECIMENTO  E  RESPONSABILIDADE

Naproxeno,  Cloroquina,  Hidroxicloroquina,  Sulfassalazina,  Metotrexato,  Azatioprina,  Ciclosporina,  Leflunomida,  Metilprednisolona,  Adalimumabe,  Certolizumabe  Pegol,  Etanercepte,  Infliximabe,  Golimumabe,  Abatacepte,  Rituximabe  e  Tocilizumabe.

Eu,                                                                  (nome  do(a)  paciente),  declaro  ter  sido  informado(a)  claramente  sobre  benefícios,  riscos,  contraindicações  e  principais  efeitos  adversos  relacionados  ao  uso  de  naproxeno,  cloroquina,  hidroxicloroquina,  sulfassalazina,  metotrexato,  azatioprina,  ciclosporina,  leflunomida,  metilprednisolona,  adalimumabe,  certolizumabe  pegol,  etanercepte,  infliximabe,  golimumabe,  abatacepte,  rituximabe  e  tocilizumabe,  indicados  para  o  tratamento  da  artrite reumatoide.

Os  termos  médicos  foram  explicados  e  todas  as  dúvidas  foram  esclarecidas  pelo  médico                  (nome  do  médico  que  prescreve).

Expresso  também  minha  concordância  e  espontânea  vontade  em  submeter-me  ao  referido  tratamento,  assumindo  a  responsabilidade  e  os  riscos  pelos  eventuais  efeitos  indesejáveis.  Assim,  declaro  que  fui  claramente  informado(a)  de  que  o(s)  medicamento(s)  que  passo  a  receber  pode(m)  trazer  os  seguintes  benefícios:

–  prevenção  das  complicações  da  doença;

–  controle  da  atividade  da  doença;

–  melhora  da  capacidade  de  realizar  atividades  funcionais;

–  melhora  da  qualidade  de  vida.

Fui  também  claramente  informado(a)  a  respeito  das  seguintes  contraindicações,  potenciais  efeitos  colaterais  e  riscos:

–  os  riscos  na  gestação  e  na  amamentação  já  são  conhecidos; portanto,  caso  engravide,  devo  avisar  imediatamente  o  médico;

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  B  (estudos  em  animais  não  mostraram  anormalidades  nos  descendentes,  porém  não  há  estudos  em  humanos;  risco  para  o  bebê  muito  improvável): infliximabe,  etanercepte,  adalimumabe  e  sulfassalazina  (no  primeiro  trimestre);

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  C  (estudos  em  animais  mostraram  anormalidades  nos  descendentes,  porém  não  há  estudos  em  humanos;  o  risco  para  o  bebê  não  pode  ser  descartado,  mas  um  benefício  potencial  pode  ser  maior  do  que  os  riscos):  cloroquina,  hidroxicloroquina,  ciclosporina,  metilprednisolona,  abatacepte,  rituximabe,  tocilizumabe,  golimumabe;

–  medicamento  classificado  na  gestação  como  categoria  D  (há  evidências  de  riscos  ao  feto,  mas  um  benefício  potencial  pode  ser  maior  do  que  os  riscos)  sulfassalazina  (no  terceiro  trimestre)  e  azatioprina;

–  medicamentos  classificados  na  gestação  como  categoria  X  (estudos  em  animais  ou  em  humanos  claramente monstraram  risco  para  o  bebê  que  suplantam  quaisquer  potenciais  benefícios,  sendo  contraindicados  na  gestação): leflunomida  e  metotrexato;

–  efeitos  adversos  do  naproxeno:  dor  abdominal,  sede,  constipação,  diarreia,  dispneia,  náuseas,  estomatite,  azia,  sonolência,  vertigens,  enxaquecas,  tontura,  erupções  cutâneas,  prurido,  sudorese,  ocorrência  de  distúrbios  auditivos  e  visuais,  palpitações,  edemas,  dispepsia  e  púrpura;

–  efeitos  adversos  da  azatioprina:  diminuição  das  células  brancas,  vermelhas  e  plaquetas  do  sangue,  náuseas,  vômitos,

diarreia,  dor  abdominal,  fezes  com  sangue,  problemas  no  fígado,  febre,  calafrios,  diminuição  de  apetite,  vermelhidão  de  pele,  perda  de  cabelo,  aftas,  dores  nas  juntas,  problemas  nos  olhos  (retinopatia),  falta  de  ar,  pressão  baixa;

–  efeitos  adversos  de  cloroquina  e  hidroxicloroquina:  distúrbios  visuais  com  visão  borrada  e  fotofobia,  edema  macular,  pigmentação  anormal,  retinopatia,  atrofia  do  disco  óptico,  escotomas,  diminuição  da  acuidade  visual  e  nistagmo;  outras  reações:  problemas  emocionais,  dores  de  cabeça,  tonturas,  movimentos  involuntários,  cansaço,  branqueamento  e  queda  de  cabelos,  mudanças  da  cor  da  pele  e  alergias  leves  a  graves,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  desconforto  abdominal,  diarreia,  parada  na  produção  de  sangue  pela  medula  óssea  (anemia  aplásica),  parada  na  produção  de células  brancas  pela  medula  óssea  (agranulocitose),  diminuição  de  células  brancas  do  sangue  e  de  plaquetas,  destruição  das  células  do  sangue  (hemólise);

reações  raras:  miopatia,  paralisia,  zumbido  e  surdez;

–  efeitos  adversos  da  sulfassalazina:  dores  de  cabeça,  aumento  da  sensibilidade  aos  raios  solares,  alergias  de  pele  graves,  dores  abdominais,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  diarreia,  hepatite,  dificuldade  para  engolir,  diminuição  do  número  dos  glóbulos  brancos  no  sangue,  parada  na  produção  de  sangue  pela  medula  óssea  (anemia  aplásica),  anemia  por  destruição  aumentada  dos  glóbulos  vermelhos  do  sangue  (anemia  hemolítica),  diminuição  do  número  de  plaquetas  no  sangue,  falta  de  ar  associada  a  tosse  e  febre  (pneumonite  intersticial),  dores  articulares,  cansaço  e  reações  alérgicas;

–  efeitos  adversos  da  ciclosporina:  disfunção  renal,  tremores,  aumento  da  quantidade  de  pelos  no  corpo,  pressão  alta,  hipertrofia  gengival,  aumento  dos  níveis  de  colesterol  e  triglicerídios,  formigamentos,  dor  no  peito,  infarto  do  miocárdio,  batimentos  rápidos  do  coração,  convulsões,  confusão,  ansiedade,  depressão,  fraqueza,  dores  de  cabeça,  unhas  e  cabelos  quebradiços,  coceira,  espinhas,  náusea,  vômitos,  perda  de  apetite,  gastrite,  úlcera  péptica,  soluços,  inflamação  na  boca,  dificuldade  para  engolir,  hemorragias,  inflamação  do  pâncreas,  prisão  de  ventre,  desconforto  abdominal,  síndrome  hemolíticourêmica,  diminuição  das  células  brancas  do  sangue,  linfoma,  calorões,  hiperpotassemia,  hipomagnesemia,  hiperuricemia,  toxicidade  para  os  músculos,  disfunção  respiratória,  sensibilidade  aumentada  a  temperatura  e  reações  alérgicas,  toxicidade  renal  e  hepática  e  ginecomastia;

–  efeitos  adversos  da  metiprednisolona:  retenção  de  líquidos,  aumento  da  pressão  arterial,  problemas  no  coração,  fraqueza  nos  músculos,  problema  nos  ossos  (osteoporose),  problemas  de  estômago  (úlceras),  inflamação  do  pâncreas  (pancreatite),  dificuldade  de  cicatrização  de  feridas,  pele  fina  e  frágil,  irregularidades  na  menstruação,  e  manifestação  de  diabetes  melito;

–  efeitos  adversos  do  metotrexato:  convulsões,  encefalopatia,  febre,  calafrios,  sonolência,  queda  de  cabelo,  espinhas,  furúnculos,  alergias  de  pele  leves  a  graves,  sensibilidade  à  luz,  alterações  da  pigmentação  da  pele  e  de  mucosas,  náuseas,  vômitos,  perda  de  apetite,  inflamação  da  boca,  úlceras  de  trato  gastrointestinal,  hepatite,  cirrose  e  necrose  hepática,  diminuição  das  células  brancas  do  sangue  e  das  plaquetas,  insuficiência  renal,  fibrose  pulmonar  e  diminuição  das  defesas  imunológicas  do  organismo  com  ocorrência  de  infecções;

–  efeitos  adversos  da  leflunomida:  pressão  alta,  dor  no  peito,  palpitações,  aumento  do  número  de  batimentos  do  coração,  vasculite,  varizes,  edema,  infeccções  respiratórias,  sangramento  nasal,  diarreia,  hepatite,  náuseas,  vômitos,  perda  de apetite,  gastrite,  gastroenterite,  dor  abdominal,  azia,  gazes,  ulcerações  na  boca,  pedra  na  vesícula,  prisão  de  ventre,  desconforto  abdominal,  sangramento  nas  fezes,  candidíase  oral,  aumento  das  glândulas  salivares,  boca  seca,  alterações  dentárias,  distúrbios  do  paladar,  infecções  do  trato  geniturinário,  ansiedade,  depressão,  fraqueza,  dores  de  cabeça,  tonturas,  febre,  sonolência,  distúrbios  do  sono,  formigamentos,  alteração  da  cor  e  queda  de  cabelo,  alergias  de  pele,  coceira,  pele  seca,  espinhas,  hematomas,  alterações  das  unhas,  alterações  da  cor  da  pele,  úlceras  de  pele,  hipopotassemia,  diabetes  melito,  hiperlipidemia,  hipertireoidismo,  desordens  menstruais,  dores  pelo  corpo,  alteração  da  visão,  anemia,  infecções  e  alteração  da  voz;

–  efeitos  adversos  de  adalimumabe,  etanercepte,  infliximabe,  certolizumabe  pegol  e  golimumabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  como  dor  e  coceiras,  dor  de  cabeça,  tosse,  náuseas,  vômitos,  febre,  cansaço,  alteração  na  pressão  arterial;  reações  mais  graves:

infecções  oportunísticas  fúngicas  e  bacterianas  do  trato  respiratório  superior,  como  faringite,  rinite,  laringite,  tuberculose,  histoplasmose,  aspergilose  e  nocardiose,  podendo,  em  casos  raros,  ser  fatal;

–  efeitos  adversos  de  abatacepte  e  rituximabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  ou  reações  alérgicas  durante  ou  após  a  infusão,  dor  de  cabeça,  nasofaringite,  enjoos  e  risco  aumentado  a  uma  variedade  de  infecções,  como  herpes-  zóster,  infecção  urinária,  gripe,  pneumonia,  bronquite  e  infecção  localizada.  A  tuberculose  pode  ser  reativada  ou  iniciada  com  o  uso  do  medicamento  e  aumento  de  risco  para  alguns  tipos  de  câncer  (abatacepte).  O  vírus  da  hepatite  B  pode ser  reativado  (rituximabe);

–  efeitos  adversos  do  tocilizumabe:  reações  no  local  da  aplicação  da  injeção  e  durante  a  infusão,  alergias,  coceira,  urticária,  dor  de  cabeça,  tonturas,  aumento  da  pressão  sanguínea,  tosse,  falta  de  ar,  feridas  na  boca,  aftas,  dor  abdominal  e  risco  aumentado  a  uma  variedade  de  infecções,  como  infecções  de  vias  aéreas  superiores,  celulite,  herpes  simples  e  herpes-zóster,  alterações  nos  exames  laboratoriais  (aumento  das  enzimas  do  fígado,  bilirrubinas,  aumento  do  colesterol  e  triglicerídios);

–  alguns  medicamentos  biológicos  aumentam  o  risco  de  tuberculose,  devendo  ser  realizada  antes  do  início  do  tratamento pesquisa  de  infecção  ativa  ou  de  tuberculose  latente,  para  tratamento  apropriado;

–  medicamentos  contraindicados  em  casos  de  hipersensibilidade  (alergia)  aos  fármacos  ou  aos  componentes  da  fórmula;

–  o  risco  de  ocorrência  de  efeitos  adversos  aumenta  com  a  superdosagem.

Estou  ciente  de  que  este(s)  medicamento(s)  somente  pode(m)  ser  utilizado(s)  por  mim,  comprometendo-me  a  devolvê-  lo(s)  caso  não  queira  ou  não  possa  utilizá-lo(s)  ou  se  o  tratamento  for  interrompido.

Sei  também  que  continuarei  a  ser  atendido(a)  inclusive  em  caso  de  desistir  da  usar  o(s)  medicamento(s).

 

Autorizo  o  Ministério  da  Saúde  e  as  Secretarias  de  Saúde  a  fazerem  uso  de  informações  relativas  ao  meu  tratamento,  desde  que  assegurado  o  anonimato.

(  )  Sim  (  )  Não

Meu  tratamento  constará  de  um  ou  mais  dos  seguintes  medicamentos:  (  )  naproxeno

(  )  cloroquina

(  )  hidroxicloroquina

(  )  sulfassalazina

(  )  metotrexato

(  )  azatioprina

(  )  ciclosporina

(  )  leflunomida

(  )  metilprednisolona

(  )  adalimumabe

(  )  certolizumabe  pegol

(  )  etanercepte

(  )  infliximabe

(  )  golimumabe

(  )  abatacepte

(  )  rituximabe

(  )  tocilizumabe

 

Local:  Data:

Nome  do  paciente:

Cartão  Nacional  de  Saúde:

Nome  do  responsável  legal:

Documento  de  identificação  do  responsável  legal:

 

Assinatura  do  paciente  ou  do  responsável  legal

Médico  responsável:

CRM:

UF:

 

Assinatura  e  carimbo  do  médico

Data:


Observação:  Este  Termo  é  obrigatório  ao  se  solicitar  o  fornecimento  de  medicamento  do  Componente  Especializado  da  Assistência  Farmacêutica  e  deverá  ser  preenchido  em  duas  vias:  uma  será  arquivada  na  farmácia,  e  a  outra,  entregue  ao  usuário  ou  a  seu  responsável  legal.

 

NOTA  1  –  A  administração  intravenosa  de  metilprednisolona  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.02.001-6  –  Pulsoterapia  I  (por  aplicação),  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos,  Órteses,  Próteses e  Materiais  do  SUS.

 

NOTA  2  –  A  administração  intravenosa  de  ciclofosfamida  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.02.002-4  –  Pulsoterapia II  (por  aplicação),  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos,  Órteses,  Próteses  e  Materiais  do  SUS.

 

NOTA  3  –  A  administração  intra-articular  de  metilprednisolona  é  compatível  com  o  procedimento  03.03.09.003-0  –  Infiltração  de  substâncias  em  cavidade  sinovial,  da  Tabela  de  Procedimentos,  Medicamentos, Órteses,  Próteses  e  Materiais  do  SUS.

  

 

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº. 665, DE 12 DE ABRIL DE 2012

 

Dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), noâmbito do Sistema Único de Saúde (SUS),institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a alta prevalência do Acidente Vascular Cerebral e sua importância como causa de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo;

Considerando a necessidade de uma ação integrada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para reduzir a ocorrência das doenças cerebrovasculares;

Considerando a Portaria nº 1.161/GM/MS, de 7 de julho de 2005, que institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Neurológica;

Considerando a Portaria n° 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que prioriza a organização e implementação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no território nacional;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e a implementação da Rede de Atenção às Urgências;

Considerando a Portaria nº 664/GM/MS, de 12 de abril de 2012, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo;

Considerando a necessidade de se estruturar as Redes deAtenção à Saúde e de se estabelecer uma Linha de Cuidados para o atendimento de doentes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) e diretrizes nacionais para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indivíduos com esta doença;

Considerando as sugestões recebidas por meio da Consulta Pública nº 39/SAS/MS, de 28 de outubro de 2010, e da Consulta Pública nº 7/SAS/MS, de 3 de novembro de 2011;

Considerando o Registro de Deliberação nº 26, em 17 de junho de 2010, da Comissão de Incorporação de Tecnologias (CITEC/ MS); e

Considerando a necessidade de aprimorar os mecanismos de regulação, controle e avaliação da assistência aos portadores de acidente vascular cerebral, resolve:

Art. 1º Esta Portaria dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC.

Art. 2º A Rede de Atenção às Urgências, de que trata a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, passa a ser denominada Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE).

Art. 3º Os Centros de Atendimento de Urgência aos pacientes com AVC integram a Linha de Cuidados em AVC e são componentes da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE).

Art. 4º Para fins de tratamento aos pacientes com AVC, os Centros de Atendimento de Urgência serão classificados como Tipo I, Tipo II ou Tipo III.

CAPÍTULO I

DA HABILITAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES COMO CENTRO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA AOS PACIENTES COM AVC NO ÂMBITO DO SUS

Art. 5º Serão habilitados como Centros de Atendimento de Urgência Tipo I os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVC, que disponibilizam e realizam o procedimento com o uso de trombolítico, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) específico, e que cumpram os seguintes requisitos:

I – realizar atendimento de urgência vinte e quatro horas por dia, todos os dias da semana, inclusive finais de semana;

II – realizar exame de tomografia computadorizada de crânio nas vinte e quatro horas do dia;

III – dispor de equipe treinada em urgência para atendimento aos pacientes com AVC, composta por médico, enfermeiro, técnicos de enfermagem e coordenada por neurologista com título de especialista em neurologia reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) ou Conselho Regional de Medicina (CRM) ou residência médica em Neurologia reconhecida pelo Ministério da Educação (MEC);

IV – disponibilizar protocolos clínicos e assistenciais escritos;

V – fornecer cobertura de atendimento neurológico, disponível em até trinta minutos da admissão do paciente (plantão presencial ou sobreaviso à distância ou suporte neurológico especializado por meio da telemedicina);

VI – possuir leitos monitorados para o atendimento ao AVC agudo, com médico vinte e quatro horas por dia e equipe treinada para o atendimento, podendo ser no serviço de urgência ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI);

VII – possuir UTI Tipo II ou III;

VIII – realizar serviço de laboratório clínico em tempo integral;

IX – dispor de equipe neurocirúrgica vinte e quatro horas (presencial ou disponível em até duas horas); e

X – realizar serviço de hemoterapia.

Art. 6° Serão habilitados como Centros de Atendimento de Urgência Tipo II os estabelecimentos hospitalares que desempenham o papel de referência para atendimento aos pacientes com AVC, que cumpram todos os requisitos exigidos no art. 5º desta Portaria e que disponham de:

I – Unidade de Cuidado Agudo ao AVC (U-AVC Agudo), que deverá:

a) possuir área física definida com, no mínimo, cinco leitos exclusivamente destinados ao atendimento do paciente com AVC agudo (isquêmico, hemorrágico ou acidente isquêmico transitório);

b) realizar atendimento ao paciente com AVC agudo até setenta e duas horas de internação oferecendo, inclusive, tratamento trombolítico endovenoso para o AVC isquêmico;

c) realizar atendimento de forma multiprofissional, com a inclusão de fisioterapia e fonoaudiologia; e

d) garantir que o tratamento de fase aguda seja coordenado por neurologista;

II – realização dos seguintes procedimentos:

a) Eletrocardiograma (ECG);

b) serviço de laboratório clínico em tempo integral;

c) serviço de radiologia;

d) serviço de hemoterapia;

e) ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artérias cervicais);

f) ecocardiografia (ecocardiograma) transtorácico e transesofágico; e

g) angiografia;

III – garantia do acesso, por intermédio de termo de compromisso, nos termos do anexo IV a esta Portaria, aos seguintes procedimentos:

a) angiotomografia;

b) ressonância magnética;

c) angioressonância;

d) ecodoppler transcraniano; e

e) neuroradiologia intervencionista.

§ 1º Entende-se por U-AVC Agudo, unidade de cuidados clínicos multiprofissional com, no mínimo, 5 (cinco) leitos no mesmo espaço físico, coordenada por neurologista, dedicada ao cuidado aos pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Cerebral (isquêmico, hemorrágico ou ataque isquêmico transitório), durante a fase aguda (até 72 horas da internação) e oferecer tratamento trombolítico endovenoso.

§ 2º Cada U-AVC Agudo deve possuir os seguintes recursos:

I – recursos humanos:

a) um responsável técnico neurologista, com título de especialista em neurologia reconhecido pelo CFM ou CRM ou residência médica em Neurologia reconhecida pelo MEC;

b) médico vinte e quatro horas por dia;

c) enfermeiro vinte e quatro horas por dia;

d) um técnico de enfermagem exclusivo para cada quatro leitos, vinte e quatro horas por dia;

e) suporte diário de fisioterapeuta;

f) suporte diário de fonoaudiólogo; e

g) suporte de neurologista, vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana, inclusive feriados;

II – recursos materiais:

a) camas hospitalares com grades laterais, correspondente ao número de leitos habilitados;

b) um estetoscópio por leito;

c) pelo menos dois equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão") para cada leito, com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos;

d) pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;

e) materiais para aspiração;

f) kit, por unidade, para atendimento às emergências contendo medicamentos e os seguintes materiais:

i. equipamentos para ressuscitação respiratória manual do tipo balão autoinflável, com reservatório e máscara facial (ambu);

ii. cabos e lâminas de laringoscópio;

iii. tubos/cânulas endotraqueais;

iv. fixadores de tubo endotraqueal;

v. cânulas de Guedel;

vi. fio guia estéril;

g) um equipamento desfibrilador/cardioversor por unidade;

h) um eletrocardiógrafo portátil por unidade;

i) um equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar por unidade;

j) uma maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio para cada 5 (cinco) leitos;

l) cilindro transportável de oxigênio;

m) uma máscara facial com diferentes concentrações de oxigênio para cada três leitos; e

n) um monitor de beira de leito para monitorização contínua de frequência cardíaca, cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, frequência respiratória e temperatura, para cada leito.

Art. 7º Serão habilitados como Centros de Atendimento de Urgência Tipo III aos pacientes com AVC, os estabelecimentos hospitalares que cumprirem todos os requisitos exigidos nos arts. 5º e 6º e que disponham de:

I – Unidade de Cuidado Integral ao AVC (U-AVC Integral), que inclui a Unidade de Cuidado Agudo ao AVC, podendo compartilhar ou não o mesmo espaço físico;

II – no mínimo, dez leitos;

III – atendimento da totalidade dos casos de AVC agudo admitidos na instituição, exceto aqueles que necessitarem de terapia intensiva e aqueles para os quais for definido por suporte com cuidados paliativos;

IV – tratamento da fase aguda, reabilitação precoce e investigação etiológica completa;

V – ambulatório especializado, preferencialmente próprio, podendo também ser referenciado, para dar suporte à RUE;

VI – realização dos seguintes procedimentos:

a) Eletrocardiograma (ECG);

b) serviço de laboratório clínico em tempo integral;

c) serviço de radiologia

d) serviço de hemoterapia;

e) ultrassonografia doppler colorido de vasos (exame de doppler de artérias cervicais);

f) ecocardiografia (ecocardiograma) transtorácico e transesofágico;

g) angiografia;

VII – acesso, por meio de termo de compromisso, nos termos do anexo IV a esta Portaria, aos seguintes procedimentos:

a) angiotomografia;

b) ressonância magnética;

c) angioressonância;

d) ecodoppler transcraniano; e

e) neuroradiologia intervencionista.

§ 1º Entende-se por U-AVC Integral, unidade de cuidados clínicos multiprofissional com, no mínimo, 10 (dez) leitos, coordenada por neurologista, dedicada ao cuidado dos pacientes acometidos pelo Acidente Vascular Cerebral (isquêmico, hemorrágico ou ataque isquêmico transitório) até quinze dias da internação hospitalar, com a atribuição de dar continuidade ao tratamento da fase aguda, reabilitação precoce e investigação etiológica completa.

§ 2º A U-AVC Integral deve possuir os seguintes recursos:

I – recursos humanos:

a) 1 (um) responsável técnico neurologista com título de especialista em neurologia reconhecido pelo CFM ou CRM ou residência médica em Neurologia reconhecida pelo MEC;

b) um médico, vinte e quatro horas por dia;

c) suporte de neurologista, vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana, inclusive feriados;

d) um enfermeiro exclusivo na unidade;

e) um técnico de enfermagem para cada quatro leitos;

f) um fisioterapeuta para cada dez leitos, seis horas por dia;

g) um fonoaudiólogo para cada dez leitos, seis horas por dia;

h) um terapeuta ocupacional para cada dez leitos, seis horas por dia;

i) um assistente social, seis horas por dia, de segunda asexta-feira;

j) suporte de psicólogo, nutricionista e farmacêutico na instituição;

II – recursos materiais:

a) camas hospitalares com grades laterais, correspondente ao número de leitos habilitados;

b) um estetoscópio por leito;

c) dois equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão") para cada leito, com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos;

d) cinquenta por cento dos leitos com capacidade para monitoração contínua de frequência respiratória, oximetria de pulso, frequência cardíaca, eletrocardiografia, temperatura, pressão arterial nãoinvasiva;

e) pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;

f) uma máscara facial que permite diferentes concentrações de oxigênio para cada cinco leitos;

g) materiais para aspiração;

h) um eletrocardiógrafo portátil por unidade;

i) kit, por unidade, para atendimento às emergências contendo medicamentos e os seguintes materiais:

i. equipamentos para ressuscitação respiratória manual do tipo balão autoinflável, com reservatório e máscara facial (ambu);

ii. cabos e lâminas de laringoscópio;

iii. tubos/cânulas endotraqueais;

iv. fixadores de tubo endotraqueal;

v. cânulas de Guedel; e

vi. fio guia estéril;

j) um equipamento desfibrilador/cardioversor por unidade;

l) um equipamento para aferição de glicemia capilar, específico por unidade;

m) uma maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio para cada dez leitos; e

n) cilindro transportável de oxigênio.

§ 3º A U-AVC Integral deve monitorar e registrar os seguintes indicadores assistenciais e de processo:

I – profilaxia para trombose venosa profunda iniciada até o segundo dia;

II – alta hospitalar em uso de antiagregante plaquetário em pacientes com AVC não cardioembólico, salvo situações específicas que dependam da análise do quadro clínico do paciente;

III – alta hospitalar em uso de anticoagulação oral para pacientes com Fibrilação Atrial (FA) ou "Flutter", salvo contraindicações;

IV – uso de antiagregantes plaquetários, quando indicado, iniciado até o segundo dia de internação;

V – alta hospitalar em uso de estatina para pacientes com AVC aterotrombótico, salvo contraindicações;

VI – alta hospitalar com plano de terapia profilática e de reabilitação;

VII – porcentagem de pacientes com doença cerebrovascular aguda atendidos na Unidade de AVC;

VIII – o tempo de permanência hospitalar do paciente acometido por AVC visando redução do mesmo;

IX – as seguintes complicações: trombose venosa profunda,úlcera de pressão, pneumonia, infecção do trato urinário;

X – CID-10 específico do tipo de AVC à alta hospitalar;

XI – mortalidade hospitalar por AVC, visando redução da mesma;

XII – tempo porta-tomografia < 25 minutos; e

XIII – tempo porta-agulha < 60 minutos.

Art. 8º Para a habilitação em Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, II e III aos pacientes com AVC junto ao Ministério da Saúde, o Gestor Municipal e/ou Estadual e do Distrito Federal deverão encaminhar a respectiva solicitação, por meio de ofício, à Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade (CGMAC/ DAE/SAS/MS) com as seguintes documentações:

I – cópia do Plano de Ação Regional aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou equivalente e submetido ao Ministério da Saúde;

II – Termo de Compromisso assinado pelo Gestor Municipal e/ou Estadual e do Distrito Federal por meio do qual se obriga a estabelecer e adotar a Linha de Cuidado em AVC e o PCDT – Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo, constante do Plano de Ação Regional da RUE, com realização de ações que permitam sua plena integração com os outros pontos de atenção, nos termos do documento base da referida linha de cuidados, de modo a garantir o cuidado integral e de qualidade aos pacientes com acidente vascular cerebral;

III – Formulário para Vistoria do Gestor – Normas de Classificação e Habilitação de Centro de Atendimento de Urgência assinado pelo Gestor Municipal e/ou Estadual e Distrito Federal do SUS, conforme modelos constantes dos anexos I, II e III a esta Portaria, com comprovação do cumprimento das exigências para habilitação; e

IV – atualização das informações no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES).

§ 1º Em caso de solicitação de habilitação para Centro de Atendimento de Urgência Tipo II ou Tipo III aos Pacientes com AVC, também deverá ser informado o número de leitos da Unidade de Cuidado Agudo ao paciente com AVC ou da Unidade de Cuidado Integral ao paciente com AVC.

§ 2º O Ministério da Saúde avaliará a documentação encaminhada pelo Gestor local do SUS, que poderá realizar vistoria in loco para a habilitação a qualquer tempo.

§ 3º Caso o resultado da avaliação do pedido de habilitação seja favorável, a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) adotará as providências para a publicação de portaria de habilitação.

§ 4º Em caso de pendências, o Ministério da Saúde encaminhará ao Gestor local do SUS ofício para conhecimento e providências para regularização.

§ 5º Caso o resultado da avaliação do pedido de habilitação seja desfavorável, a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) comunicará ao Gestor local do SUS.

CAPÍTULO II

DO INCENTIVO FINANCEIRO

Art. 9º Fica instituído incentivo financeiro de custeio no valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) por dia por leito das Unidades de Cuidado Agudo ao paciente com AVC e Unidades de Cuidado Integral ao paciente com AVC, de acordo com a memória de cálculo disposta no Anexo V desta Portaria.

§ 1º No caso de U-AVC Agudo, o incentivo de que trata este artigo apenas custeará a permanência máxima do paciente na unidade por três dias, com avaliação periódica pelo Gestor local do SUS e sujeito a eventuais auditorias.

§ 2º No caso de U-AVC Integral, o incentivo de que trata este artigo custeará a permanência do paciente na unidade por um prazo máximo de 15 dias de internação, com avaliação periódica pelo Gestor local do SUS e sujeito a eventuais auditorias.

Art. 10. Serão financiados e custeados apenas os leitos de UAVC Agudo e U-AVC Integral nas regiões metropolitanas com maior número de internações por AVC (acima de oitocentas internações por AVC/ano), cujo parâmetro é de vinte leitos ou fração para cada oitocentas internações por AVC/ano.

Parágrafo único. As capitais dos Estados que não atinjam o parâmetro de oitocentas internações por AVC/ano e tiverem necessidade de implantação de U-AVC Agudo ou U-AVC Integral poderão solicitar a citada habilitação, cuja pertinência será analisada e definida pelo Ministério da Saúde.

Art. 11. O repasse do incentivo financeiro instituído de que trata este Capítulo fica condicionado à inserção das U-AVC Agudo e das U-AVC Integral no Plano de Ação Regional da RUE e ao cumprimento dos seguintes critérios de qualificação dos leitos:

I – estabelecimento e adoção de protocolos clínicos, assistenciais e de procedimentos administrativos de acordo com a Linha de Cuidados em AVC;

II – organização do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal (diarista), utilizando-se prontuário único compartilhado por toda a equipe;

III – implantação de mecanismos de gestão da clínica, visando à qualificação do cuidado, eficiência de leitos e reorganização dos fluxos e processos de trabalho;

IV – implantação de equipe de referência para responsabilização e acompanhamento dos casos;

V – garantia de realização dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos necessários à complexidade dos casos;

VI – garantia de desenvolvimento de atividades de educação permanente para as equipes, por iniciativa própria ou por meio de cooperação;

VII – submissão à auditoria do Gestor Local do SUS; e

VIII – regulação integral pelas Centrais de Regulação.

CAPÍTULO III

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 12. Ficam incluídas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) as seguintes habilitações:

I – Código 16.15 – Centro de Atendimento de Urgência Tipo I aos Pacientes com AVC;

II – Código 16.16 – Centro de Atendimento de Urgência Tipo II aos Pacientes com AVC; e

III – Código 16.17 – Centro de Atendimento de Urgência Tipo III aos Pacientes com AVC.

Art. 13. A Tabela de Procedimentos, Medicamentos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS) fica acrescida do procedimento "Tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo com uso de trombolítico – Código 03.03.04.030-0", nos termos do anexo VI a esta Portaria.

Parágrafo único. São excludentes entre si os procedimentos 03.03.04.014-9 – Tratamento de acidente vascular cerebral – AVC (isquêmico ou hemorrágico agudo) e 03.03.04.030-0 – Tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo com uso de trombolítico, previstos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 14. Os serviços de saúde autorizados a prestar assistência aos pacientes acometidos por AVC no âmbito do SUS devem submeter-se à regulação, controle e avaliação dos respectivos gestores, os quais são responsáveis por:

I – avaliação permanente da estrutura e equipe dos serviços habilitados para prestar este tipo de atendimento;

II – avaliação da compatibilidade entre a estrutura e equipe autorizadas a prestar os serviços e a respectiva produção;

III – avaliação da compatibilidade entre o número de casos esperados para a população atendida, o número de atendimentos realizados e o número de procedimentos, observando-se também a frequência esperada dos procedimentos (consultas e acompanhamentos/ tratamentos) correlacionados; e

IV – avalição da qualidade dos serviços prestados.

§ 1º Os serviços de saúde autorizados a prestar assistência aos pacientes acometidos por AVC no âmbito do SUS deverão observar a Linha de Cuidados em AVC e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo, instituído por meio da Portaria nº 664/GM/MS, de 12 de abril de 2012.

§ 2º O controle, a avaliação e a auditoria deverão utilizar como parâmetro a frequência do procedimento 03.03.04.030-0 – Tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo com uso de trombolítico e do procedimento 03.03.04.014-9 – Tratamento de acidente vascular cerebral – AVC (isquêmico ou hemorrágico agudo), devendo a frequência do procedimento 03.03.04.030-0 representar até vinte por cento da soma das duas frequências em cada estabelecimento de saúde habilitado.

Art. 15. Os recursos orçamentários necessários à implementação do disposto neste Capítulo são oriundos do orçamento do Ministério da Saúde, onerando o Programa de Trabalho 10.302.12.20.8585 Atenção à Saúde da População para Procedimentos de Média e Alta Complexidade.

Art. 16. Fica aprovada a Linha de Cuidados em AVC, a ser observada por todos os serviços habilitados nos termos desta Portaria, cujo conteúdo encontrar-se-á disponível no endereço eletrônico www. saude. gov. br/ sas.

Art. 17. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

 

ANEXOS

 

PORTARIA Nº 1.306, DE 27 DE JUNHO DE 2012

 

Institui o Comitê de Mobilização Social para a Rede de Atenção Psicossocial.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos

I e II, parágrafo único, do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para organização das Redes de Atenção à Saúde;

Considerando a Portaria nº 1.473/GM/MS, de 24 de junho  e 2011, que Institui os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos prioritários de governo, organizados por meio de Redes Temáticas de Atenção à Saúde;

Considerando a Portaria nº 3.088/GM/MS, de 23 de dezembro de 2011, que institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); e

Considerando a necessidade de fortalecimento e qualificação das ações voltadas às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas resolvem:

 

Art. 1º Fica instituído o Comitê de Mobilização Social para a Rede de Atenção Psicossocial.

§ 1º São atribuições deste Comitê:

I – ampliar o envolvimento da Sociedade Civil na discussão relacionada às ações voltadas às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas;

II – contribuir na sensibilização e na mobilização social,  com o objetivo de facilitar e promover a implementação da Rede de Atenção Psicossocial;

III – promover a difusão de informações que possam subsidiar o debate sobre ações inclusivas, considerando os princípios dos Direitos Humanos, da Reforma Psiquiátrica e a participação democrática.

IV – contribuir para o fortalecimento do controle social destas ações.

V – realizar o balanço semestral do andamento da implementação e dos resultados da Rede de Atenção Psicossocial.

§ 2º O Comitê de Mobilização Social será composto por representantes das seguintes Entidades: Associação Brasileira de Estudos do Álcool e outras Drogas – ABEAD Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP

I – Associação Brasileira de Redutores de Danos – ABORDA;

II – Associação Brasileira de Saúde Mental – ABRASME;

III – Associação Brasileira Multidisciplinar de Estudos sobre Drogas – ABRAMD;

IV – Associação Brasileira de Autismo – ABRA;

V – Associação Brasileira de Saúde Coletiva – ABRASCO;

VI – Associação Juízes para a Democracia;

VII – Centro Brasileiro de Estudos em Saúde – CEBES;

VIII – Central Única das Favelas – CUFA;

IX – Comitê de Assuntos Sociais do Senado Federal;

X – Confederação Nacional dos Trabalhadores na Agricultura – CONTAG;

XI – Conselho Federal de Serviço Social – CFESS;

XII – Conselho Federal de Enfermagem – COFEN;

XIII – Conselho Federal de Medicina – CFM;

XIV – Conselho Federal de Psicologia – CFP;

XV – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO;

XVI – Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas – CONAD;

XVII – Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente;

XVIII – Conselho Nacional de Juventude;

XIX – Conselho Nacional de Saúde – CNS;

XX – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS;

XXI – Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS;

XXII – Cruz Azul no Brasil;

XXIII – Especialistas, Intelectuais e Artistas;

XXIV – Federação Brasileira de Hospitais – FBH;

XXV – Federação Norte e Nordeste de Comunidades Terapêuticas – FENNOCT;

XXVI – Fórum Brasileiro de Economia Solidária;

XXVII – Frente Nacional de Entidades pela Cidadania, Dignidade e Direitos Humanos na

Política Nacional sobre Drogas;

XXVIII – Movimento Nacional da População em Situação de Rua;

XXIX – Movimento Nacional de Direitos Humanos – MNDH;

XXX – Movimento Nacional dos Catadores de Materiais Recicláveis – MNCR;

XXXI – Movimento Nacional da Luta Antimanicomial – MNLA;

XXXII – Ordem dos Advogados do Brasil – OAB;

XXXIII – Pastoral Nacional do Povo da Rua – PNPR;

XXXIV – Rede de Educação Popular e Saúde – REDPOP;

XXXV – Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial – RENILA; e

XXXVI – União Nacional dos Estudantes – UNE.

§ 3º A coordenação do Comitê de Mobilização Social será responsabilidade do Gabinete do Ministro, com o apoio técnico e institucional da Secretaria de Atenção à Saúde.

§ 4º O Comitê de Mobilização Social se reunirá semestralmente, ou em caráter extraordinário quando solicitado.

 

Art. 2º A Secretaria de Atenção a Saúde tomará as devidas providências para a operacionalização do estabelecido nesta Portaria.

 

Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 930, DE 10 DE MAIO DE 2012

 

Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidade Neonatal noâmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do art. 87 da Constituição, e

Considerando o art. 200 da Constituição Federal;

Considerando o art. 16 da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990;

Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 1990, para dispor sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;

Considerando a Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente;

Considerando a divisão de responsabilidades sanitárias noâmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.693/GM/MS, de 12 de julho de 2007, que implementa o Método Canguru;

Considerando a Resolução – RDC ANVISA nº 7, de 24 de fevereiro de 2010, que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui a Rede Cegonha no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que institui a Rede de Atenção às Urgências no âmbito do SUS; e

Considerando a necessidade de ampliar o acesso e qualificar a atenção dos Cuidados Neonatal aos usuários do Sistema Único de Saúde, resolve:

Art. 1º Esta Portaria define as diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de Unidades Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 2º Para os fins desta Portaria, considera-se recém-nascido a criança com idade entre 0 (zero) a 28 (vinte e oito) dias de vida.

CAPÍTULO I

DAS DIRETRIZES E OBJETIVOS DA ATENÇÃO INTEGRAL E HUMANIZADA AO RECÉM-NASCIDO GRAVE OU POTENCIALMENTE GRAVE

Art. 3º São diretrizes para a atenção integral e humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave:

I – o respeito, a proteção e o apoio aos direitos humanos;

II – promoção da equidade;

III – integralidade da assistência;

IV – atenção multiprofissional, com enfoque nas necessidades do usuário;

V – atenção humanizada; e

VI – estímulo à participação e ao protagonismo da mãe e do pai nos cuidados ao recém-nascido.

Art. 4º São objetivos da atenção integral ao recém-nascido grave ou potencialmente grave:

I – organizar a Atenção a Saúde Neonatal para que garanta acesso, acolhimento e resolutividade;

II – priorizar ações que visem à redução da morbimortalidade perinatal e neonatal e que possibilitem o desenvolvimento saudável do recém-nascido e sua integração na família e sociedade;

III – garantir acesso aos diferentes níveis da assistência neonatal, por meio da melhoria da organização do acesso aos serviços e ampliação da oferta de leitos em unidades neonatal;

IV – induzir a formação e qualificação de recursos humanos para a atenção ao recém-nascido, que deverá ultrapassar exclusivamente a preocupação técnica/tecnológica, incorporando os referenciais conceituais e organizacionais do SUS; e

V – induzir a implantação de mecanismos de regulação, fiscalização, controle e avaliação da assistência prestada aos recémnascidos graves ou potencialmente graves no SUS.

CAPÍTULO II
DA ORGANIZAÇÃO DOS LEITOS DE UNIDADES NEONATAL

Art. 5º A Unidade Neonatal é um serviço de internação responsável pelo cuidado integral ao recém-nascido grave ou potencialmente grave, dotado de estruturas assistenciais que possuam condições técnicas adequadas à prestação de assistência especializada, incluindo instalações físicas, equipamentos e recursos humanos.

§ 1º As Unidades Neonatal devem articular uma linha de cuidados progressivos, possibilitando a adequação entre a capacidade instalada e a condição clínica do recém-nascido.

§ 2º Os recém-nascidos que necessitem dos cuidados específicos de Unidade Neonatal e que se encontrem em locais que não disponham destas unidades devem receber os cuidados necessários até sua transferência para uma Unidade Neonatal, que deverá ser feita após estabilização do recém-nascido e com transporte sanitário adequado, realizado por profissional habilitado.

Art. 6º As Unidades Neonatal são divididas de acordo com as necessidades do cuidado, nos seguintes termos:

I – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN);

II – Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal (UCIN), com duas tipologias:

a) Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo); e

b) Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa).

Art. 7º O número de leitos de Unidades Neonatal atenderá ao seguinte parâmetro de necessidade populacional: para cada 1000 (mil) nascidos vivos poderão ser contratados 2 (dois) leitos de UTIN, 2 (dois) leitos de UCINCo e 1 (um) leito de UCINCa.

§ 1º A UCINCa somente funcionará em unidade hospitalar que conte com UCINCo, de forma anexa ou como subconjunto de leitos de uma UCINCo.

§ 2º O conjunto de leitos de Cuidados Intermediários (UCINCo e UCINCa) será composto de 2/3 de leitos de UCINCo e 1/3 de UCINCa.

Art. 8º Para novos estabelecimentos de saúde que disponham de maternidade e que possuam também UTIN ou UCIN é obrigatória a previsão, no projeto arquitetônico de sua área física, de alojamento para as mães cujos recém-nascidos estiverem internados em UTIN ou UCIN, de forma a garantir condições para o cumprimento do direito do recém-nascido a acompanhante em tempo integral.

Art. 9º Serão habilitadas pelo Ministério da Saúde as novas Unidades Neonatal, bem como as já existentes que se adequarem aos requisitos desta Portaria.

Seção I
Serviço de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)

Art. 10. UTIN são serviços hospitalares voltados para o atendimento de recém-nascido grave ou com risco de morte, assim considerados:

I recém-nascidos de qualquer idade gestacional que necessitem de ventilação mecânica ou em fase aguda de insuficiência respiratória comFiO2 maior que 30% (trinta por cento);

II recém-nascidos menores de 30 semanas de idade gestacional ou com peso de nascimento menor de 1.000 gramas;

III recém-nascidos que necessitem de cirurgias de grande porte ou pós-operatório imediato de cirurgias de pequeno e médio porte;

IV – recém-nascidos que necessitem de nutrição parenteral; e

V – recém-nascidos críticos que necessitem de cuidados especializados,
tais como: uso de cateter venoso central, drogas vasoativas, prostaglandina, uso de antibióticos para tratamento de infecção grave, uso de ventilação mecânica ou FiO2 maior que 30% (trinta por cento), transfusão de hemoderivados.

Art. 11. As UTIN deverão cumprir os seguintes requisitos de Humanização:

I – controle de ruído;

II – controle de iluminação;

III – climatização;

IV – iluminação natural, para as novas unidades;

V – garantia de livre acesso a mãe e ao pai, e permanência da mãe ou pai;

VI – garantia de visitas programadas dos familiares; e

VII – garantia de informações da evolução dos pacientes aos familiares, pela equipe médica, no mínimo, uma vez ao dia.

Art. 12. Para fins de habilitação como UTIN, o serviço hospitalar deverá dispor de equipe multidisciplinar especializada, equipamentos específicos próprios e tecnologia adequada ao diagnóstico e terapêutica dos recém-nascidos grave ou com risco de morte.

Parágrafo único. A UTIN poderá ser dos tipos II e III.

Subseção I
Da UTIN Tipo II

Art. 13. Para habilitação como a UTIN tipo II, o serviço hospitalar deverá contar com a seguinte estrutura mínima:

I – funcionar em estabelecimento hospitalar cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e que possuam no mínimo 80 (oitenta) leitos gerais, dos quais 20 leitos obstétricos, com a seguinte estrutura mínima:

a) centro cirúrgico;

b) serviço radiológico convencional;

c) serviço de ecodopplercardiografia;

d) hemogasômetro 24 horas;

e) Banco de Leite Humano ou unidade de coleta;

II – contar com ambiência e estrutura física que atendam às normas estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);

III – dispor dos seguintes materiais e equipamentos:

a) material e equipamento para reanimação: 1 (um) para cada 5 (cinco) leitos, de acordo com o estabelecido no Anexo I a esta Portaria;

b) monitor de beira de leito para monitorização contínua de frequência cardíaca, cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, frequência respiratória e temperatura: 1 (um) para cada leito;

c) ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 1 (um) para cada 2 (dois) leitos, com reserva operacional de 1 (um) equipamento para cada 5 (cinco) leitos, devendo dispor cada equipamento de, no mínimo, 2 (dois) circuitos completos;

d) ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 1 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;

e) equipamento para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"): 3 (três) equipamentos por leito, com reserva operacional de 1 (um) para cada 3 (três) leitos;

f) conjunto de nebulização, em máscara: 1 (um) para cada leito;

g) conjunto padronizado de beira de leito contendo estetoscópio, fita métrica, ressuscitador manual tipo balão auto-inflável com máscara e reservatório: 1 (um) conjunto para cada leito, com reserva operacional de 1 (um) para cada 2 (dois) leitos;

h) bandejas contendo material apropriado para os seguintes procedimentos: punção lombar; drenagem liquórica em sistema fechado, diálise peritoneal, drenagem torácica com sistema fechado; traqueostomia; acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica (PICC), flebotomia, cateterismo de veia e artéria umbilical; exsanguíneo transfusão; punção pericárdica; cateterismo vesical de demora em sistema fechado e curativos em geral;

i) eletrocardiógrafo portátil disponível na unidade;

j) materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva;

k) oftalmoscópio e otoscópio: no mínimo 2 (dois);

l) negatoscópio, foco auxiliar portátil e aspirador cirúrgico portátil: 1 (um) por UTIN;

m) equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 1 (um) para cada 5 (cinco) leitos ou fração;

n) estadiômetro: 1 (um) por unidade;

o) pontos de oxigênio e ar comprimido medicinal com válvulas reguladoras de pressão e pontos de vácuo para cada leito;

p) equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva:1(um) para cada 5 (cinco) leitos, quando o ventilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não-invasiva.

q) materiais de interface facial para ventilação pulmonar nãoinvasiva (máscara ou pronga); 1 (um) por leito, devendo a UTIN dispor de todos os tamanhos: 00, 0, 1, 2, 3, e 4;

r) fototerapia, capacete/capuz de acrílico e tenda para oxigenioterapia: 1 (um) para cada 3 (três) leitos/fração, com reserva operacional de 1 (um) para cada 5 (cinco) leitos;

s) incubadora com parede dupla: 1 (um) por paciente de UTIN, dispondo de berços aquecidos de terapia intensiva para no mínimo 10% (dez por cento) dos leitos;

t) incubadora para transporte completa, com monitorização contínua, suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos, com bateria, de suporte para cilindro de oxigênio, cilindro transportável de oxigênio e kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendimento
às emergências: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;

u) balança eletrônica portátil: 1 (uma) para cada 10 (dez) leitos;

v) poltronas removíveis, com revestimento impermeável, para acompanhante: 1 (uma) para cada 4 (quatro) leitos ou fração;

w) refrigerador com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com conferência e registro de temperatura a intervalos máximos de 24 horas: 1 (um) por UTIN;

x) materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;

IV – garantia de acesso aos seguintes serviços à beira do leito, prestados por meios próprios ou por serviços terceirizados:

a) assistência nutricional;

b) terapia nutricional (enteral e parenteral);

c) assistência farmacêutica;

d) assistência clinica vascular e cardiovascular;

e) assistência clinica neurológica;

f) assistência clinica ortopédica;

g) assistência clinica urológica;

h) assistência clinica gastroenterológica;

i) assistência clinica nefrológica, incluindo hemodiálise;

j) assistência clinica hematológica;

k) assistência clinica hemoterapica;

l) assistência clinica oftalmológica;

m) assistência clinica otorrinolaringológica;

n) assistência clinica de infectologia;

o) assistência clinica cirúrgica pediátrica;

p) assistência psicológica;

q) assistência endocrinológica;

r) serviço de laboratório clinico, incluindo microbiologia e hemogasometria;

s) serviço de radiografia móvel;

t) serviço de ultrassonografia portátil;

u) serviço de endoscopia digestiva alta e baixa;

v) serviço de fibrobroncoscopia;

w) serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica;

x) serviço de eletroencefalografia.

V – garantia de acesso, no próprio estabelecimento hospitalar ou em outro com acesso formalizado, aos seguintes serviços de diagnóstico e terapêutica:

a) cirurgia cardiovascular;

b) cirurgia vascular;

c) cirurgia neurológica;

d) cirurgia ortopédica;

e) cirurgia urológica;

f) ressonância magnética;

g) tomografia computadorizada;

h) anatomia patológica;

i) agência transfusional 24 horas;

j) assistência clinica de genética.

VI – equipe mínima formada nos seguintes termos:

a) 1 (um) médico responsável técnico com jornada mínima de 4 horas diárias com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação;

b) 1 (um) médico com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração;

c) 1 (um) médico plantonista com Título de Especialista em Pediatria (TEP) e com certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Especialista em Pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica reconhecida pelo Ministério da Educação ou Residência Médica em Neonatologia ou Residência Médica em Pediatria, reconhecida pelo Ministério da Educação, para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno?

d) 1 (um) enfermeiro coordenador com jornada horizontal diária de 8 horas com habilitação em neonatologia ou no mínimo 2 (dois) anos de experiência profissional comprovada em terapia intensiva pediátrica ou neonatal;

e) 1 (um) enfermeiro assistencial para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno?

f) 1 (um) fisioterapeuta exclusivo para cada 10 leitos ou fração, em cada turno;

g) 1 (um) fisioterapeuta coordenador com, no mínimo, 2 anos de experiência profissional comprovada em unidade terapia intensiva pediátrica ou neonatal, com jornada horizontal diária mínima de 6 (seis) horas;

h) técnicos de enfermagem, no mínimo, 1 (um) para cada 2 (dois) leitos em cada turno;

i) 1 (um) funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza em cada turno.

j) 1 (um) fonoaudiólogo disponível para a unidade;

§ 1º Um mesmo profissional médico poderá acumular a responsabilidade técnica e o papel de médico com jornada horizontal, previstos nos incisos I e II do caput.

§ 2º O coordenador de fisioterapia poderá ser um dos fisioterapeutas assistenciais.

Subseção II
Da UTIN Tipo III

Art. 14. Para habilitação como UTIN tipo III, o serviço hospitalar deverá contar com toda a estrutura mínima prevista no art. 13 e mais o seguinte:

I – no mínimo 50% (cinquenta por cento) dos plantonistas devem ter certificado de habilitação em Neonatologia ou Título de Medicina Intensiva Pediátrica;

II – enfermeiro coordenador com título de especialização em terapia intensiva/terapia intensiva neonatal ou no mínimo 5 (cinco) anos de experiência profissional comprovada de atuação na área;

III – 1 (um) enfermeiro plantonista assistencial por turno, exclusivo da unidade, para cada 5 (cinco) leitos ou fração;

IV – coordenador de fisioterapia com título de especialização em terapia intensiva pediátrica ou neonatal ou em outra especialidade relacionada à assistência ao paciente grave;

V – bombas de infusão: 4 (quatro) por leito ou fração; e

VI – ventilador mecânico microprocessado: 1 (um) para cada leito.

Seção II

Do Serviço de Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo)

Art. 15. As UCINCo, também conhecidas como Unidades Semi-Intensiva, são serviços em unidades hospitalares destinados ao atendimento de recém-nascidos considerados de médio risco e que demandem assistência contínua, porém de menor complexidade do que na UTIN.

Parágrafo único. As UCINCo poderão configurar-se como unidades de suporte às UTIN ou de forma independente, obedecendo à rotina de cada serviço.

Art. 16. As UCINCo serão responsáveis pelo cuidado de recém-nascidos nas seguintes condições:

I – recém-nascido que após a alta da UTIN ainda necessite de cuidados complementares;

II – recém-nascido com desconforto respiratório leve que não necessite de assistência ventilatória mecânica ou CPAP ou Capuz em Fração de Oxigênio (FiO2) elevada (FiO2 > 30%);

III – recém-nascido com peso superior a 1.000g e inferior a 1.500g, quando estáveis, sem acesso venoso central, em nutrição enteral plena, para acompanhamento clínico e ganho de peso;

IV – recém-nascido maior que 1.500g, que necessite de venóclise para hidratação venosa, alimentação por sonda e/ou em uso de antibióticos com quadro infeccioso estável;

V – recém-nascido em fototerapia com níveis de bilirrubinas próximos aos níveis de exsanguineotransfusão?

VI – recém-nascido submetido a procedimento de exsanguineotransfusão, após tempo mínimo de observação em UTIN, com níveis de bilirrubina descendentes e equilíbrio hemodinâmico; e

VII – recém-nascido submetido à cirurgia de médio porte, estável, após o pós-operatório imediato em UTIN.

Art. 17. Para habilitação como UCINCo, o serviço hospitalar deverá contar com a seguinte estrutura mínima:

I – funcionar em estabelecimento de saúde cadastrado no SCNES, com garantia de referência para serviços de maior complexidade, para o atendimento de recém-nascido que necessite de cuidados de tratamento intensivo e cirurgia pediátrica;

II – contar com ambiência e estrutura física que atendam às normas estabelecidas pela ANVISA;

III – dispor dos seguintes equipamentos:

a) berço de calor radiante em no mínimo 10% (dez por cento) dos leitos;

b) incubadoras simples em no mínimo 60% (sessenta por cento) dos leitos?

c) berços de acrílico em no mínimo 30% (trinta por cento) dos leitos?

d) monitor de beira de leito para monitorização contínua de frequência cardíaca, cardioscopia, oximetria de pulso e pressão não invasiva, frequência respiratória e temperatura: 1 (um) para cada leito;

e) ressuscitador manual tipo balão auto-inflável com reservatório e válvula e máscaras para prematuros e recém-nascido a termo: 1 (um) para cada 3 (três) recém-nascidos?

f) capacetes/ capuz para oxigênio: 1 (um) para cada 4 (quatro) leitos?

g) termômetro digital individual: 1 (um) para cada leito;

h) estetoscópio individual: 1 (um) para cada leito;

i) esfignomanômetro – 1 (um) para 15 (quinze) leitos ou menor fração;

j) otoscópio e oftalmoscópio – 1 (um) para 15 (quinze) leitos ou menor fração;

k) material e equipamento para reanimação: 1 (um) para cada 15 (quinze) leitos, de acordo com o estabelecido no Anexo I desta Portaria;

l) conjunto de nebulizador e máscara: 1 (um) para cada 4 (quatro) leitos?

m) aspirador portátil: 1 (um) por unidade.

n) bomba de infusão: 1 (uma) para cada leito;

o) aparelhos de fototerapia: 1 (um) para cada 4 (quatro) leitos;

p) balança eletrônica: 1 (uma) para cada 15 (quinze) leitos?

q) negatoscópio ou sistema informatizado para visualizar Raio X: 1 (um) por unidade;

r) relógios e calendário de parede visíveis;

s) poltronas removíveis, com revestimento impermeável: 1 (uma) por leito (para realização de contato pele a pele/posição canguru);

IV – equipe mínima formada nos seguintes termos:

a) 1 (um) responsável técnico com jornada mínima de 4 horas diárias, com certificado de habilitação em neonatologia fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) ou título de especialista em pediatria fornecido pela SBP ou residência médica em neonatologia ou residência médica em pediatria, reconhecidas pelo Ministério da Educação; permitido acumular responsabilidade técnica ou coordenação no máximo em duas unidades como UCINCo e UCINCa ou UTIN, podendo acumular a função de médico com jornada horizontal;

b) 1 (um) médico com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, preferencialmente com habilitação em neonatologia ou título de especialista em pediatria fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou residência médica em neonatologia ou residência médica em pediatria, reconhecidas pelo Ministério da Educação, para cada 15 (quinze) leitos ou fração;

c) 1 (um) médico plantonista com habilitação em neonatologia ou título de especialista em pediatria (TEP) fornecido pela Sociedade Brasileira de Pediatria ou residência médica em neonatologia ou residência médica em pediatria, reconhecidas pelo Ministério da Educação, para cada 15 (quinze) leitos ou fração em cada turno?

d) 1 (um) enfermeiro coordenador, preferencialmente com habilitação em neonatologia ou no mínimo 2 anos de experiência profissional comprovada, com jornada horizontal diária mínima de 4 (quatro) horas, podendo acumular responsabilidade técnica ou coordenação de, no máximo, duas unidades como UCINCo e UCINCa;

e) 1 (um) enfermeiro assistencial, para cada 15 (quinze) leitos ou fração, em cada turno?

f) 1 (um) técnico de enfermagem para cada 5 (cinco) leitos, em cada turno?

g) 1 (um) fisioterapeuta para cada 15 leitos ou fração em cada turno;

h) 1 (um) fonoaudiólogo disponível para a unidade; e

i) 1 (um) funcionário responsável pela limpeza em cada turno.

Parágrafo único. Em unidades hospitalares que disponham de UCINCo e UTIN, o responsável técnico médico e o enfermeiro coordenador responderão pelas duas unidades, favorecendo a linha de cuidado progressivo.

Art. 18. Quando não fizer parte de uma Unidade Neonatal com UTIN, a UCINCo deverá contar ainda com os seguintes equipamentos:

I – ventilador pulmonar microprocessado: 1 (um) para 15 (quinze) leitos?

II – bandejas para procedimentos de punção lombar, drenagem torácica, curativos, flebotomia, acesso venoso, sondagem vesical e traqueostomia?

III – incubadora de transporte com cilindro de oxigênio e ar comprimido?

IV – equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva: 1 (um) para 15 (quinze) leitos, quando o ventilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não-invasiva;

V – materiais de interface facial para ventilação pulmonar não-invasiva (máscara ou pronga); 1 (um) por leito, devendo a UCINCo dispor de todos os tamanhos: 00, 0, 1, 2, 3, e 4;

VI – garantia de acesso aos seguintes serviços à beira do leito, prestados por meios próprios ou por serviços terceirizados:

a) assistência nutricional;

b) terapia nutricional (enteral e parenteral);

c) assistência farmacêutica;

d) assistência clinica vascular e cardiovascular;

e) assistência clinica neurológica;

f) assistência clinica ortopédica;

g) assistência clinica urológica;

h) assistência clinica gastroenterológica;

i) assistência clinica nefrológica, incluindo hemodiálise;

j) assistência clinica hematológica;

k) assistência clinica hemoterapica;

l) assistência clinica oftalmológica;

m) assistência clinica otorrinolaringológica;

n) assistência clinica de infectologia;

o) assistência clinica cirúrgica pediátrica;

p) assistência psicológica;

q) assistência endocrinológica;

r) serviço de laboratório clinico, incluindo microbiologia e hemogasometria;

s) serviço de radiografia móvel;

t) serviço de ultrassonografia portátil;

u) serviço de endoscopia digestiva alta e baixa;

v) serviço de fibrobroncoscopia;

w) serviço de diagnóstico clínico e notificação compulsória de morte encefálica;

x) serviço de eletroencefalografia;

VII – garantia de acesso, no próprio estabelecimento hospitalar ou em outro com acesso formalizado, aos seguintes serviços de diagnóstico e terapêutica:

a) cirurgia cardiovascular;

b) cirurgia vascular;

c) cirurgia neurológica;

d) cirurgia ortopédica;

e) cirurgia urológica;

f) ressonância magnética;

g) tomografia computadorizada;

h) anatomia patológica;

i) agência transfusional 24 horas; e

j) assistência clinica de genética.

Art. 19. A UCINCo cumprirá os seguintes requisitos de Humanização:

I – controle de ruído;

II – controle de iluminação;

III – climatização;

IV – iluminação natural, para as novas unidades;

V – garantia de livre acesso a mãe e ao pai, e permanência da mãe ou pai;

VI – garantia de visitas programadas dos familiares; e

VII – garantia de informações da evolução dos pacientes aos familiares, pela equipe médica, no mínimo, uma vez ao dia.

Seção III

Serviço de Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa)

Art. 20. As UCINCa são serviços em unidades hospitalares cuja infra-estrutura física e material permita acolher mãe e filho para prática do método canguru, para repouso e permanência no mesmo ambiente nas 24 (vinte e quatro) horas por dia, até a alta hospitalar.

Parágrafo único. As UCINCa possuirão suporte assistencial por equipe de saúde adequadamente treinada, que possibilite a prestação de todos os cuidados assistenciais e a orientação à mãe sobre sua saúde e a do recém-nascido.

Art. 21. As UCINCa serão responsáveis pelo cuidado de recém-nascidos com peso superior a 1.250g, clinicamente estável, em nutrição enteral plena, cujas mães manifestem o desejo de participar e tenham disponibilidade de tempo.

Art. 22. A UCINCa somente funcionará em unidade hospitalar que conte com UCINCo.

Art. 23. Para habilitação como UCINCa, a unidade hospitalar deverá contar com a estrutura física mínima prevista pela Portaria nº 1.016/GM/MS, de 26 de agosto de 1993.

§ 1º Além da estrutura física mínima prevista no caput, a UCINCa deverá dispor dos seguintes equipamentos:

I – incubadoras simples em pelo menos 20% (vinte por cento) dos leitos?

II – berços de acrílico em pelo menos 80% (oitenta por cento) dos leitos?

III – ressuscitador manual tipo balão auto-inflável com reservatório e válvula e máscaras para prematuros e recém-nascido a termo: 1 para cada 5 (cinco) recém-nascidos?

IV – termômetro digital individual: 1 (um) para cada leito;

V – estetoscópio individual: 1 (um) para cada leito;

VI – material e equipamento para reanimação: 1 (um) para cada 15 (quinze) leitos, de acordo com o estabelecido no Anexo I a esta Portaria;

VII – aspirador portátil: 1 (um) para cada 15 (quinze) leitos?

VIII – balança eletrônica: 1 (uma) para cada 15 (quinze) leitos?

IX – relógios e calendários de parede visíveis; e

X – poltronas removíveis, com revestimento impermeável: 1 (uma) por leito.

§ 2º A incubadora de transporte, o esfignomanômetro, o otoscópio, o oftalmoscópio e o conjunto de nebulizador e máscara poderão ser compartilhados entre as UCINCo e UCINCa, guardando a proporção em relação ao número de leitos.

Art. 24. O atendimento na UCINCa será feito pela(s) equipe( s) responsável(eis) pela UCINCo.

Parágrafo único. Para fins de formação da equipe mínima da UCINCo, nos termos do inciso IV do art. 17, serão somados os leitos de UCINCo e de UCINCa disponíveis na mesma unidade hospitalar.

Art. 25. A UCINCa cumprirá os mesmos requisitos de Humanização previstos para a UCINCo, conforme art. 19 desta Portaria.

CAPÍTULO III
DO PROCESSO DE HABILITAÇÃO

Art. 26. O processo de habilitação das Unidades Neonatal, de qualquer das tipologias descritas nesta Portaria, seguirá o seguinte fluxo:

I – envio do pedido de habilitação pela unidade hospitalar ao respectivo gestor de saúde municipal (Municípios em gestão plena), estadual ou distrital;

II – análise do pedido pela Secretaria de Saúde Municipal (Municípios em gestão plena), Estadual ou do Distrito Federal;

III – em caso de análise favorável, encaminhamento de proposta pelo gestor de saúde municipal (Municípios em gestão plena), estadual ou distrital à Coordenação Geral de Atenção Hospitalar do Departamento de Atenção Especializada da Secretaria de Atenção à Saúde (CGHOSP/DAE/SAS), com a seguinte documentação:

a) documento assinado pelo gestor de saúde responsável, comprovando o cumprimento das exigências de habilitação previstas nesta Portaria;

b) relatório de vistoria realizada in loco pela Vigilância Sanitária, com a avaliação das condições de funcionamento da Unidade Neonatal interessada;

c) aprovação do credenciamento da Unidade Neonatal interessada pela Comissão Intergestores Regional (CIR), se houver, e pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB);

d) atualização das informações referentes ao estabelecimento hospitalar no SCNES;

IV – análise da proposta e da respectiva documentação pela CGHOSP/DAE/SAS/MS, que poderá realizar vistoria in loco para a habilitação ou a qualquer tempo; e

V – em caso de análise favorável, publicação de portaria de habilitação pela SAS/MS.

§ 1º No caso de processo formalizado por Secretaria de Saúde de Município em gestão plena, deverá constar, além do parecer do gestor de saúde municipal, o parecer do gestor de saúde estadual, que será responsável pela integração da Unidade Neonatal à rede estadual/regional, com a definição dos fluxos de referência e contrarreferência dos pacientes.

§ 2º A análise do pedido pela Secretaria de Saúde responsável ficará na posse do gestor de saúde estadual, disponível ao Ministério da Saúde para fins de supervisão e auditoria.

CAPÍTULO IV
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 27. Todos os estabelecimentos que tenham UTI Neonatal habilitadas em conformidade com normatizações anteriores deverão se adequar ao estabelecido nesta Portaria, no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data da publicação desta Portaria, sob pena de perda da habilitação.

Art. 28. As Secretarias de Saúde dos Estados em conjunto com as Secretarias de Saúde municipais e do Distrito Federal estabelecerão planejamento regional de atenção em terapia intensiva e cuidados intermediários neonatais, com a finalidade de incrementar, quantitativa e qualitativamente, o acesso dos pacientes usuários do SUS.

Art. 29. Caberá à Coordenação-Geral de Sistemas de Informação do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas (CGSI/DRAC/SAS/MS) adotar as providências necessárias junto ao Departamento de Informática do SUS da Secretaria-Executiva (DATASUS/SE/MS), para o cumprimento do disposto nesta Portaria.

Art. 30. Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.

Art. 31. Fica revogada a Portaria nº 1.091/GM/MS, de 25 de agosto de 1999. Publicada no Diário Oficial da União de 26 de agosto de 1999, página 69, seção 1.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXO

MATERIAL NECESSÁRIO PARA A REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO (KIT carrinho)

I – Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26°C e:

a)mesa de reanimação com acesso por 3 lados;

b)monte de calor radiante;

c)fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros;

d)aspirador a vácuo com manômetro;

e)relógio de parede com ponteiro de segundos;

f)termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente

II – Material para aspiração

a)Sondas: traqueais Nº 6, 8 e 10 e gástricas curtas Nº 6 e 8;

b)Dispositivo para aspiração de mecônio;

c)Seringa de 20 ml.

III – Material para ventilação

a)reanimador manual neonatal (balão auto-inflável com volume máximo de 750 ml, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de 30-40 cm H2O e/ou manômetro);

b)ventilador mecânico manual neonatal em T;

c)máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1;

d)blender para mistura oxigênio/ar; e

e)oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura.

IV – Material para intubação traqueal

a)laringoscópio infantil com lâmina reta nº 00, 0 e 1;

b)cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm;

c)material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9%;

d)pilhas e lâmpadas sobressalentes.

V – Medicações

a)adrenalina (diluir em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 5,0 ml para uso endotraqueal);

b)adrenalina (diluir em SF 0,9% a 1/10.000 em seringa de 1,0 ml para uso endovenoso); e

c)expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 ml.

VI – Material para cateterismo umbilical

a)campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze;

b)pinça tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lâmina No 21;

c)porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0;

d)cateter umbilical 5F ou 8F de PVC ou poliuretano.

VII – Outros

a)luvas e óculos de proteção individual;

b)compressas e gazes esterilizadas;

c)estetoscópio neonatal;

d)saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteção térmica do prematuro;

e)tesoura de ponta romba e clampeador de cordão umbilical.

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 835, DE 25 DE ABRIL DE 2012

 

Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Atenção Especializada da Rede de Cuidadosà Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do parágrafo único do artigo 87 da Constituição, e

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;

Considerando a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros naárea da saúde;

Considerando o Decreto nº 6.949 de 25 de agosto de 2009 que Promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo;

Considerando o Decreto nº 7.612 de novembro de 2011 que Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência (Plano Viver sem Limite);

Considerando a Portaria nº 4.279 GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando Portaria nº 793/GM/MS, de 24 de abril de 2012, que institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência noâmbito do Sistema Único de Saúde;

Considerando a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) aprovada pela Quinquagésima Quarta Assembleia Mundial de Saúde para utilização internacional em 22 de Maio de 2001 (resolução WHA 54.21);

Considerando o Relatório Mundial sobre a Deficiência, publicado pela Organização Mundial de Saúde em 2011, sob o Título Word Report on Disability;

Considerando a baixa cobertura populacional, a insuficiente oferta de serviços com estrutura e funcionamento adequados para o atendimento à pessoa com deficiência, bem como à necessidade de expandir o acesso aos serviços de saúde à pessoa com deficiência;

Considerando a necessidade de estimular a implantação de Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do SistemaÚnico de Saúde, a partir de critérios de equidade e da integralidade;

Considerando a necessidade de assegurar, acompanhar e avaliar a rede de serviços de reabilitação integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender às pessoas com deficiência;

Considerando a necessidade de superar barreiras de acesso aos serviços de reabilitação, bem como de outros serviços da Rede de Atenção á Saúde;

Considerando que os Serviços Especializados de Reabilitação configuram-se como pontos de atenção do componente Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências, sendo estratégicos no processo de reabilitação para pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou contínua; e

Considerando a necessidade de estabelecer normas e critérios para a implantação, funcionamento e financiamento destes Serviços Especializados de Reabilitação para a implementação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, necessários ao bom desempenho de suas funções, resolve:

Art. 1º Institui incentivos financeiros de investimento e de custeio para o Componente Atenção Especializada da Rede de Cuidadosà Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 2º Fica instituído incentivo financeiro de investimento destinado à construção, reforma ou ampliação das sedes físicas dos pontos de atenção e do serviço de oficina ortopédica do Componente Atenção Especializada em Reabilitação, bem como para aquisição de equipamentos e outros materiais permanentes, da seguinte forma:

I – construção de Centro Especializado em Reabilitação (CER):

a) CER II — R$ 2.500.000,00 (dois milhões e quinhentos mil reais) para CER com metragem mínima de 1000 m²;

b) CER III – R$ 3.750.000,00 (três milhões setecentos e cinquenta mil reais) para CER com metragem mínima de 1500m²;

c) CER IV – R$ 5.000.000,00 (cinco milhões de reais) para CER com metragem mínima de 2000 m²;

II – construção de Oficina Ortopédica: R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais) para edificação mínima de 260 m²;

III – reforma ou ampliação para qualificação de CER II, CER

III e CER IV – até R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais);

IV – aquisição de equipamentos e outros materiais permanentes:

a) CER II – até R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais);

b) CER III – até R$ 1.500.000,00 (um milhão e quinhentos mil reais);

c) CER IV – até R$ 2.000.000,00 (dois milhões de reais); e

d) Oficina Ortopédica – até R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais).

§ 1º Os Estados, o Distrito Federal e os Municípios proponentes deverão relacionar nos projetos os ambientes a serem construídos, ampliados e/ou reformados, obedecida a estrutura mínima e a caracterização visual do CER e da Oficina Ortopédica, conforme requisitos obrigatórios definidos pelo Ministério da Saúde nos instrutivos a serem disponibilizadas no sítio eletrônico http://www.saude.gov.br/sas.

§ 2º Os equipamentos e materiais permanentes a serem adquiridos devem estar em consonância com as listas prévias disponibilizadas no sítio eletrônico do Fundo Nacional de Saúde (FNS), http://www.fns.saude.gov.br.

§ 3º As instalações físicas dos estabelecimentos de saúde deverão estar em conformidade com as Normas para Acessibilidade de Pessoas Portadoras de Deficiências a Edificações, Espaço, Mobiliário e Equipamentos Urbanos (NBR 9050:2004).

Art. 3º Para fazer jus ao incentivo financeiro de investimento definido no art. 2º, o Estado, Distrito Federal ou Município deverá apresentar:

I – projeto de construção, reforma e/ou ampliação, contendo memorial descritivo e cronograma físico-financeiro da obra; e

II – listagem com os equipamentos pretendidos, observado o disposto no § 2º do art. 2º.

Parágrafo único. O projeto e a listagem previstos no "caput" serão dirigidos à Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência/DAPES/SAS/MS).

Art. 4º O incentivo financeiro de investimento definido no art. 2º será repassado pelo Fundo Nacional de Saúde em três parcelas, conforme delineado a seguir:

I – primeira parcela, equivalente a 10% (dez por cento) do valor total aprovado, será repassada após a publicação da portaria específica de habilitação do projeto apresentado;

II – segunda parcela, equivalente a 80% (oitenta por cento) do valor total aprovado, será repassada após autorização da SAS/MS, mediante apresentação dos seguintes documentos:

a) ordem de início do serviço, assinada pelo gestor de saúde local e por profissional habilitado pelo Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (CREA);

b) documento comprobatório da propriedade ou posse do terreno;

c) projeto básico de arquitetura aprovado pela Vigilância Sanitária, contendo memorial descritivo e cronograma físico-financeiro da obra; e

III – terceira parcela, equivalente a 10% (dez por cento) do valor total aprovado, será repassada após nova autorização da SAS/MS, mediante apresentação de documento comprobatório da conclusão da edificação da unidade, assinado por profissional habilitado pelo CREA e pelo gestor de saúde responsável.

Art. 5º Em caso de não-aplicação dos recursos ou não-realização da construção, reforma e/ou ampliação no período de 1 (um) ano após a transferência da segunda parcela, o Município/Distrito Federal deverá restituir ao Fundo Nacional de Saúde os recursos que lhe foram repassados, acrescidos de atualização monetária prevista em lei, cuja determinação decorrerá das fiscalizações promovidas pelos órgãos de controle interno, compreendendo os componentes do Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) em cada nível de gestão e a Controladoria Geral da União (CGU).

Parágrafo único. Caso o custo da construção, reforma e ou ampliação do CER ou da Oficina Ortopédica seja superior ao incentivo repassado pelo Ministério da Saúde, a diferença no valor deverá ser custeada por conta do ente interessado.

Art. 6º Além do incentivo financeiro de investimento instituído no art. 2º, o Ministério da Saúde poderá destinar aos CER em funcionamento efetivo veículos adaptados para o transporte sanitário, mediante doação, conforme projeto apresentado e aprovado pela Área Técnica de Saúde da Pessoa com Deficiência/DAPES/SAS/MS.

Parágrafo único. Serão usuários dos serviços de transporte mencionados no caput pessoas com deficiência que não apresentem condições de mobilidade e acessibilidade autônoma aos meios de transporte convencional ou que manifestem grandes restrições ao acesso e uso de equipamentos urbanos.

Art. 7º Fica instituído incentivo financeiro de custeio nos seguintes valores:

I – CER II – R$ 140.000,00 (cento e quarenta mil reais) por mês;

II – CER III – R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) por mês;

III – CER IV – R$ 345.000,00 (trezentos e quarenta e cinco mil reais) por mês;

IV – Oficina Ortopédica fixa – R$ 54.000,00 (Cinquenta e quatro mil reais) por mês;

V – Oficina Ortopédica itinerante fluvial ou terrestre – R$ 18.000,00 (dezoito mil reais) por mês; e

VI – CEO – adicional de 20% (vinte por cento) calculado sobre o valor de custeio atual do serviço.

§ 1º Os recursos referentes ao incentivo financeiro de custeio definidos no caput serão incorporados na forma de incentivo aos tetos financeiros dos Estados, Distrito Federal e Municípios.

§ 2º Para os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação, ficam mantidas as normas atuais de repasse de recursos por produção.

Art. 8º O repasse do incentivo financeiro de custeio definido no art. 7º será condicionado ao cumprimento dos seguintes requisitos:

I – para o CER:

a) prontuário único para cada paciente, contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução;

b) condução da atenção aos usuários conforme diretrizes estabelecidas por instrutivos a serem disponibilizadas no sítio eletrônico http://www.saude.gov.br/sas;

c) estrutura física e funcional e de equipe multiprofissional devidamente qualificada capacitada para a prestação de assistência especializada para pessoas com deficiência, constituindo-se como referência em habilitação/reabilitação, conforme requisitos disponíveis no sítio eletrônico http://www.saude.gov.br/sas; e

d) equipe mínima composta por:

1) médico;

2) fisioterapeuta;

3) fonoaudiólogo;

4) terapeuta ocupacional;

5) assistente social; e

6) enfermeiro;

II – para o CEO:

a) contar com no mínimo 40 horas semanais de cadeira odontológica para atendimento exclusivo a pessoas com deficiência;

b) atuar como apoio técnico matricial para as equipes de saúde bucal da atenção básica de sua área de abrangência;

c) assinatura de Termo de Compromisso, onde serão pactuadas metas mínimas de atendimento a pessoas com deficiência, de acordo com o tipo de CEO, monitoradas posteriormente pelo Ministério da Saúde, por meio de indicadores específicos; e

III – para Oficina Ortopédica: equipe mínima composta por Coordenador da Oficina, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional e profissional de nível técnico em órtese e prótese.

§ 1º O CER contará ainda com equipe de apoio administrativo e Gerente de Unidade.

§ 2º No CER que tiver serviço de reabilitação visual, será obrigatória a contratação de pedagogo e técnico em orientação e mobilidade.

§ 3º O profissional técnico de enfermagem poderá ser contratado para compor a equipe desde que já conste enfermeiro no quadro.

§ 4º O quantitativo referente a cada uma das categorias profissionais deverá seguir as normas específicas estabelecidas que serão disponibilizadas no sítio eletrônico http://www.saude.gov.br/sas.

Art. 9º Os recursos orçamentários relativos às ações previstas nesta Portaria correrão por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar os seguintes programas de trabalho:

I – Implementação de Políticas de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência – 10.301.2015.6181.0001;

II – Atenção à Saúde da População para Procedimentos de Média e Alta Complexidade – 10.302.2015.8585.0001;

III – Estruturação de Unidades de Atenção Especializada em Saúde – 10.302.2015.8535.0001; e

IV – Ampliação da Resolutividade da Saúde Bucal na Atenção Básica e Especializada Nacional – 10.301.2015.8730.0001.

Art. 10. Além dos recursos de custeio a que se refere o art. 7º, será mantido o repasse de recursos aos tetos financeiros dos Estados, Distrito Federal e Municípios para o custeio das órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção (OPM).

Art. 11. O Ministério da Saúde constituirá grupo de trabalho com o objetivo de realizar estudos de revisão do financiamento dos serviços de saúde auditiva, das órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção (OPM) e propor formas de financiamento dos serviços atuais que compõem as Redes Estaduais, Distrital e Municipais, garantida a participação dos Conselhos Nacionais de Secretários de Saúde (CONASS) e de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

Parágrafo único. O Grupo de Trabalho instituído nos termos do caput disporá do prazo de 90 (noventa) dias, a contar de sua instituição, para a finalização de seus trabalhos, permitida a prorrogação.

Art. 12. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

 

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA 

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 793, DE 24 DE ABRIL DE 2012

 

Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde.

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes;

Considerando a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros naárea da saúde;

Considerando o Decreto nº 6.949 de 25 de agosto de 2009 que Promulga a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, assinados em Nova Iorque em 30 de março de 2007;

Considerando o Decreto nº 7.612, de novembro de 2011, que Institui o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência – Plano Viver sem Limite;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) aprovada pela Quinquagésima Quarta Assembleia Mundial de Saúde para utilização internacional em 22 de maio de 2001 (resolução WHA54.21);

Considerando o Relatório Mundial sobre a Deficiência, publicado pela Organização Mundial de Saúde em 2011, sob o Título Word Report on Disability;

Considerando a Portaria nº 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);

Considerando a necessidade de iniciar precocemente as ações de reabilitação e de prevenção precoce de incapacidades;

Considerando a necessidade de que o SUS ofereça uma rede de serviços de reabilitação integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender às pessoas com demandas decorrentes de deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente e contínua; e

Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) para a atenção às pessoas com deficiência física, auditiva, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências, resolve:

CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Esta Portaria institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, por meio da criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou contínua, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 2º São diretrizes para o funcionamento da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência:

I – respeito aos direitos humanos, com garantia de autonomia, independência e de liberdade às pessoas com deficiência para azerem as próprias escolhas;

II – promoção da equidade;

III – promoção do respeito às diferenças e aceitação de pessoas com deficiência, com enfrentamento de estigmas e preconceitos;

IV – garantia de acesso e de qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;

V – atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas;

VI – diversificação das estratégias de cuidado;

VII – desenvolvimento de atividades no território, que favoreçam a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania;

VIII- ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares;

IX – organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;

X – promoção de estratégias de educação permanente;

XI – desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com deficiência física, auditiva, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular; e

XII- desenvolvimento de pesquisa clínica e inovação tecnológica em reabilitação, articuladas às ações do Centro Nacional em Tecnologia Assistiva (MCT).

Art. 3º São objetivos gerais da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência:

I – ampliar o acesso e qualificar o atendimento às pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente ou contínua no SUS;

II – promover a vinculação das pessoas com deficiência auditiva, física, intelectual, ostomia e com múltiplas deficiências e suas famílias aos pontos de atenção; e

III – garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento e classificação de risco.

Art. 4º São objetivos específicos da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência:

I – promover cuidados em saúde especialmente dos processos de reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, ostomia e múltiplas deficiências;

II – desenvolver ações de prevenção e de identificação precoce de deficiências na fase pré, peri e pós-natal, infância, adolescência e vida adulta;

III – ampliar a oferta de Órtese, Prótese e Meios Auxiliares de Locomoção (OPM);

IV – promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com deficiência, por meio do acesso ao trabalho, à renda e à moradia solidária, em articulação com os órgãos de assistência social;

V – promover mecanismos de formação permanente para profissionais de saúde;

VI – desenvolver ações intersetoriais de promoção e prevenção à saúde em parceria com organizações governamentais e da sociedade civil;

VII – produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas, medidas de prevenção e cuidado e os serviços disponíveis na rede, por meio de cadernos, cartilhas e manuais;

VIII – regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência; e

IX – construir indicadores capazes de monitorar e avaliar a qualidade dos serviços e a resolutividade da atenção à saúde.

Art. 5º A operacionalização da implantação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência se dará pela execução de quatro fases:

I – diagnóstico e desenho regional da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

II – adesão à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

III – contratualização dos Pontos de Atenção;

IV – implantação e acompanhamento pelo Grupo Condutor Estadual da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

Art. 6º O diagnóstico e o desenho regional da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência serão estruturados em 4 (quatro) ações:

I – apresentação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

II – realização de diagnóstico e análise da situação de saúde e elaboração do desenho regional da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência pela Comissão Intergestores Regional (CIR) ou pelo Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CGSES/DF), com o apoio das Secretarias de Saúde estaduais, considerando as necessidades das pessoas com deficiência;

III – pactuação do desenho regional da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência e da proposta de Plano de Ação Regional na Comissão Intergestores Regional (CIR) e na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), ou no Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CGSES/DF), com a programação da atenção à saúde das pessoas com deficiência, incluindo as atribuições, as responsabilidades e o aporte de recursos necessários pela União, pelo Estado, pelo Distrito Federal e pelos Municípios envolvidos; e

IV – elaboração dos Planos de Ação Municipal dos Municípios integrantes da CIR.

Art. 7º A adesão à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência está estruturada da seguinte forma:

I – instituição de Grupo Condutor Estadual de Cuidados à Pessoa com Deficiência, coordenado pela Secretaria de Saúde estadual ou distrital, Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS), com apoio institucional do Ministério da Saúde; e

II – homologação da região inicial de implementação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência na CIB ou no CGSES/ DF.

Parágrafo único. No âmbito do Grupo Condutor Estadual de Cuidados à Pessoa com Deficiência, o Ministério da Saúde terá como atribuições:

a) mobilizar os dirigentes do SUS em cada fase;

b) coordenar e apoiar a organização dos processos de trabalho voltados à implantação/implementação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

c) identificar e apoiar a solução de possíveis pontos críticos em cada fase; e

d) monitorar e avaliar o processo de implantação e implementação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência.

Art. 8º A articulação dos pontos de atenção à saúde da pessoa com deficiência compreenderá:

I – elaboração do desenho municipal da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência;

II – contratualização dos pontos de atenção da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência pelo ente responsável, observada as responsabilidades definidas no âmbito da Rede de cuidados à Pessoa com Deficiência; e

III – instituição do Grupo Condutor Municipal de Cuidados à Pessoa com Deficiência em cada Município que compõe o CIR e no Distrito Federal, com apoio institucional da Secretaria de Saúde estadual ou distrital.

Art. 9º Compete ao Grupo Condutor Estadual:

I – implementação de Diretrizes Clínicas e Protocolos para atenção à pessoa com deficiência;

II – acompanhamento das ações de atenção à saúde definidas para cada componente da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, previstas no art. 5° desta Portaria; e

Parágrafo único. O cumprimento das metas relacionadas às ações da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência será acompanhado de acordo com o Plano de Ação Regional e dos Planos de Ação Municipais.

Art. 10. Para operacionalização da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, ficam estabelecidas as seguintes competências:

I – caberá ao Município, por meio da Secretaria de Saúde municipal, quando houver:

a) a implementação e a coordenação do Grupo Condutor Municipal;

b) a contratualização dos pontos de atenção à saúde sob a sua gestão, incluído o respectivo financiamento;

c) o monitoramento e a avaliação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no território municipal;

II – caberá ao Estado, por meio da Secretaria de Saúde estadual:

a) a coordenação do Grupo Condutor Estadual;

b) a contratualização dos pontos de atenção à saúde sob a sua gestão, incluído o respectivo financiamento;

c) o monitoramento e a avaliação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no território estadual, de forma regionalizada; e

d) o apoio à implementação e ao financiamento dos pontos de atenção sob gestão municipal; e

III – caberá à União, por intermédio do Ministério da Saúde o apoio à implementação, ao financiamento, ao monitoramento e à avaliação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência em todo território nacional.

Parágrafo único. Ao Distrito Federal competem as atribuições reservadas aos Estados e aos Municípios.

CAPÍTULO II

DOS COMPONENTES DA REDE DE CUIDADES À PESSOA COM DEFICIÊNCIA

Art. 11. A Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência se organizará nos seguintes componentes:

I – Atenção Básica;

II- Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências; e

III- Atenção Hospitalar e de Urgência e Emergência.

Parágrafo único. Os componentes da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência serão articulados entre si, de forma a garantir a integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de atenção e/ou aos serviços de apoio, observadas as especificidades inerentes e indispensáveis à garantia da equidade na atenção a estes usuários, quais sejam:

I – acessibilidade;

II – comunicação;

III – manejo clínico;

IV – medidas de prevenção da perda funcional, de redução do ritmo da perda funcional e/ou da melhora ou recuperação da função; e

V – medidas da compensação da função perdida e da manutenção da função atual.

Seção I

Do Componente Atenção Básica na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência

Art. 12. O componente Atenção Básica na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência terá como pontos de atenção as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e contará com:

I – Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), quando houver; e

II – atenção odontológica.

Art. 13. A Atenção Básica na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência priorizará as seguintes ações estratégicas para a ampliação do acesso e da qualificação da atenção à pessoa com deficiência:

I – promoção da identificação precoce das deficiências, por meio da qualificação do pré-natal e da atenção na primeira infância;

II – acompanhamento dos recém-nascidos de alto risco até os dois anos de vida, tratamento adequado das crianças diagnosticadas e o suporte às famílias conforme as necessidades;

III – educação em saúde, com foco na prevenção de acidentes
e quedas;

IV – criação de linhas de cuidado e implantação de protocolos clínicos que possam orientar a atenção à saúde das pessoas com deficiência;

V – publicação do Caderno de Atenção Básica para o apoio aos profissionais de saúde na qualificação da atenção à pessoa com deficiência;

VI – incentivo e desenvolvimento de programas articulados com recursos da própria comunidade, que promovam a inclusão e a qualidade de vida de pessoas com deficiência;

VII – implantação de estratégias de acolhimento e de classificação de risco e análise de vulnerabilidade para pessoas com deficiência;

VIII – acompanhamento e cuidado à saúde das pessoas com deficiência na atenção domiciliar;

IV – apoio e orientação às famílias e aos acompanhantes de pessoas com deficiência; e

X – apoio e orientação, por meio do Programa Saúde na Escola, aos educadores, às famílias e à comunidade escolar, visando à adequação do ambiente escolar às especificidades das pessoas com deficiência.

Seção II

Do Componente Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências

Art. 14. O componente Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências contará com os seguintes pontos de atenção:

I – estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um Serviço de Reabilitação;

II – Centros Especializados em Reabilitação (CER); e

III – Centros de Especialidades Odontológicas (CEO).

Parágrafo único. Os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um Serviços de Reabilitação (auditiva, física, intelectual, visual, ostomia ou múltiplas deficiências) até a data de publicação desta Portaria passam a compor a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência.

Art. 15. Os pontos de atenção previstos no art. 14 poderão contar com serviço de Oficina Ortopédica, fixo ou itinerante.

§ 1º A Oficina Ortopédica constitui-se em serviço de dispensação, de confecção, de adaptação e de manutenção de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção (OPM), e será implantada conforme previsto no Plano de Ação Regional.

§ 2º As oficinas itinerantes de que trata o caput deste artigo poderão ser terrestres ou fluviais, estruturadas em veículos ou barcos adaptados e equipados para confecção, adaptação e manutenção de órteses e próteses.

§ 3º As oficinas itinerantes terrestres ou fluviais estarão necessariamente vinculadas a uma Oficina Ortopédica Fixa.

§ 4º A Oficina Ortopédica deverá estar articulada e vinculada a estabelecimento de saúde habilitado como Serviço de Reabilitação Física ou ao CER com serviço de reabilitação física, visando ampliar o acesso e a oferta de Tecnologia Assistiva.

Art. 16. A implantação dos pontos de atenção que compõem o componente de Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências visa promover a equidade e ampliar o acesso aos usuários do SUS, observadas as seguintes diretrizes:

I – proporcionar atenção integral e contínua às pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente e contínua; severa e em regime de tratamento intensivo das deficiências auditiva, física, intelectual, visual, ostomias e múltiplas deficiências;

II – garantir acesso à informação, orientação e acompanhamento às pessoas com deficiência, famílias e acompanhantes;

III – promover o vínculo entre a pessoa com deficiência e a equipe de saúde; e

IV – adequar os serviços às necessidades das pessoas com deficiência;

Art. 17. Os pontos de atenção do componente de Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências observarão as seguintes regras de funcionamento:

I – constituir-se em serviço de referência regulado, que funcione segundo em base territorial e que forneça atenção especializada às pessoas com deficiência temporária ou permanente; progressiva, regressiva, ou estável; intermitente e contínua; severa e em regime de tratamento intensivo;

II – estabelecer-se como lugar de referência de cuidado e proteção para usuários, familiares e acompanhantes nos processos de reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, ostomias e múltiplas deficiências;

III – produzir, em conjunto com o usuário, seus familiares e acompanhantes, e de forma matricial na rede de atenção, um Projeto Terapêutico Singular, baseado em avaliações multidisciplinares das necessidades e capacidades das pessoas com deficiência, incluindo dispositivos e tecnologias assistivas, e com foco na produção da autonomia e o máximo de independência em diferentes aspectos da vida;

IV – garantir que a indicação de dispositivos assistivos devem ser criteriosamente escolhidos, bem adaptados e adequados ao ambiente físico e social, garantindo o uso seguro e eficiente;

V – melhorar a funcionalidade e promover a inclusão social das pessoas com deficiência em seu ambiente social, através de medidas de prevenção da perda funcional, de redução do ritmo da perda funcional, da melhora ou recuperação da função; da compensação da função perdida; e da manutenção da função atual;

VI – estabelecer fluxos e práticas de cuidado à saúde contínua, coordenada e articulada entre os diferentes pontos de atenção da rede de cuidados às pessoas com deficiência em cada território;

VII – realizar ações de apoio matricial na Atenção Básica, no âmbito da Região de Saúde de seus usuários, compartilhando a responsabilidade com os demais pontos da Rede de Atenção à Saúde;

VIII – articular-se com a Rede do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) da Região de Saúde a que pertença, para acompanhamento compartilhado de casos, quando necessário;

IX – articular-se com a Rede de Ensino da Região de Saúde a que pertença, para identificar crianças e adolescentes com deficiência e avaliar suas necessidades; dar apoio e orientação aos educadores, às famílias e à comunidade escolar, visando à adequação do ambiente escolar às especificidades das pessoas com deficiência.

§ 1º Os pontos de atenção do componente de Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomias e Múltiplas Deficiências poderão se constituir como referência regional, conforme Plano de Ação Regional pactuado na Comissão Intergestores Regional (CIR), de acordo com o previsto na Portaria nº 793/GM/MS, de 24 de abril de 2012, (Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência);

§ 2º Os pontos de atenção do componente de Atenção Especializada em Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual, Visual, Ostomia e em Múltiplas Deficiências devem estar articulados, mediante regulação, aos demais pontos da rede de atenção, garantindo-se a integralidade da linha de cuidado e o apoio qualificado às necessidades de saúde das pessoas com deficiência.

Subseção I

Dos Estabelecimentos de Saúde Habilitados em Apenas Um Serviço de Reabilitação

Art. 18. Os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação são unidades ambulatoriais especializadas em apenas reabilitação auditiva, física, intelectual, visual, ostomia ou múltiplas deficiências.

§ 1º Os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação são aqueles que já existam na data da publicação desta Portaria, ficando vedadas novas habilitações para esse tipo de ponto de atenção.

§ 2º Excepcionalmente, poderão ser habilitados estabelecimentos de saúde em apenas uma modalidade de reabilitação, desde que aprovado pela Comissão Intergestores Regional (CIR), motivadamente, e pelo Ministério da Saúde.

§ 3º Os estabelecimentos de saúde já habilitados em serviço de reabilitação até a data da publicação desta Portaria deverão manter as especificações técnicas exigidas previstas em normativa quando da data de sua habilitação.

§ 4º Nos casos mencionados no § 3º, devem ser cumpridas as exigências descritas nesta Portaria e nas normas técnicas mencionadas no art. 12.

§ 5º Os estabelecimentos de saúde habilitados em apenas um serviço de reabilitação poderão requerer a qualificação para CER, desde que previsto no Plano de Ação Regional e desde que sejam cumpridas as exigências estabelecidas nesta Portaria e nas Normas Técnicas respectivas publicadas no sítio eletrônico do Ministério da Saúde.

Subseção II

Dos Centros Especializados em Reabilitação (CER)

Art. 19. O CER é um ponto de atenção ambulatorial especializada em reabilitação que realiza diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, constituindose em referência para a rede de atenção à saúde no território, e poderá ser organizado das seguintes formas:

I – CER composto por dois serviços de reabilitação habilitados – CER II;

II – CER composto por três serviços de reabilitação habilitados – CER III; e

III – CER composto por quatro ou mais serviços de reabilitação habilitados – CER IV.

§ 1º O atendimento no CER será realizado de forma articulada com os outros pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde, através de Projeto Terapêutico Singular, cuja construção envolverá a equipe, o usuário e sua família.

§ 2º O CER poderá constituir rede de pesquisa e inovação tecnológica em reabilitação e ser pólo de qualificação profissional no campo da reabilitação, por meio da educação permanente.

§ 3º O CER contará com transporte sanitário, por meio de veículos adaptados, com objetivo de garantir o acesso da pessoa com deficiência aos pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde.

§ 4º O transporte sanitário poderá ser utilizado por pessoas com deficiência que não apresentem condições de mobilidade e acessibilidade autônoma aos meios de transporte convencional ou que manifestem grandes restrições ao acesso e uso de equipamentos urbanos.

Subseção III

Do Centro de Especialidade Odontológica (CEO)

Art. 20. Os CEO são estabelecimentos de saúde que ofertam atendimento especializado odontológico, conforme estabelecido na Portaria nº 599/GM/MS, de 23 de março de 2006.

Art. 21. Os CEO deverão ampliar e qualificar o cuidado às especificidades da pessoa com deficiência que necessite de atendimento odontológico no âmbito das especialidades definidas pelos CEO.

Seção III

Art. 22. A Atenção Hospitalar e de Urgência e Emergência na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência deverá:

I – responsabilizar-se pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com deficiência;

II – instituir equipes de referência em reabilitação em portas hospitalares de urgência e emergência vinculadas à ação pré-deficiência;

III – ampliar o acesso e qualificar a atenção à saúde para pessoa com deficiência em leitos de reabilitação hospitalar; IV – ampliar o acesso regulado da atenção à saúde para pessoas com deficiência em hospitais de reabilitação; e V – ampliar o acesso às urgências e emergências odontológicas, bem como ao atendimento sob sedação ou anestesia geral, adequando centros cirúrgicos e equipes para este fim.

Art. 23. Os critérios definidos para implantação de cada componente e seu financiamento por parte da União serão objeto de normas específicas, previamente discutidas e pactuadas no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT).

Art. 24. O Ministério da Saúde instituirá e coordenará o Grupo de Trabalho Tripartite, por ato específico, para acompanhar, monitorar, avaliar e se necessário, revisar esta Portaria em até 180 dias.

Art. 25. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 26. Ficam revogadas as seguintes Portarias: nº 818/GM/MS, de 5 de junho de 2001, publicada no Diário Oficial da União de 7 de junho de 2001, seção 1, página 28, nº 587/SAS/MS, de 7 de outubro de 2004, publicada no Diário Oficial da União de 11 de outubro de 2004, seção 1, página 105, nº 2.073/GM/MS, de 28 de setembro de 2004, publicada no Diário Oficial da União nº 188, de 29 de setembro de 2004, seção 1, página 34, e nº 3.128/GM/MS, de 24 de dezembro de 2008, publicada no Diário Oficial da União nº 251, de 26 de dezembro de 2008, seção 1, página 129.

 

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

 

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

PORTARIA Nº 963, DE 27 DE MAIO DE 2013

 

Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando o disposto no art. 198 da Constituição Federal, que estabelece que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando o art. 7º da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece os princípios e diretrizes do SUS, de universalidade do acesso, integralidade da atenção e descentralização político- administrativa com direção única em cada esfera de governo;

Considerando o art. 15, inciso IV, da Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, que institui o Estatuto do Idoso;

Considerando a Lei nº 10.424, de 15 de abril de 2002, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências, regulamentando a assistência domiciliar no SUS;

Considerando o Decreto nº 7.508, de 29 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080, de 1990;

Considerando a Portaria nº 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto;

Considerando a Portaria nº 699/GM/MS, de 30 de março de 2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

Considerando a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) nº 11, de 26 de janeiro de 2006, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar;

Considerando a Portaria nº 672/SAS/MS, de 18 de outubro de 2011;

Considerando a Humanização como Política transversal na Rede de Atenção à Saúde do SUS, expressa no documento: "HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS", de 2008;

Considerando a atenção domiciliar como incorporação tecnológica de caráter substitutivo ou complementar à intervenção hospitalar de baixa e média complexidade, aos cuidados iniciados nos Serviços de Atenção à Urgência e Emergência, e complementar à Atenção Básica; e

Considerando a necessidade de reformulação da Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, resolve:

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Fica redefinida a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Art. 2º Para efeitos desta Portaria, considera-se:

I – Atenção Domiciliar: nova modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou complementar às já existentes, caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde;

II – Serviço de Atenção Domiciliar (SAD): serviço substitutivo ou complementar à internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial, responsável pelo gerenciamento e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP); e

III – Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar com o usuário, capacitada para auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.

Art. 3º A Atenção Domiciliar tem como objetivo a reorganização do processo de trabalho das equipes que prestam cuidado domiciliar na atenção básica, ambulatorial, nos serviços de urgência e emergência e hospitalar, com vistas à redução da demanda por atendimento hospitalar e/ou redução do período de permanência de usuários internados, a humanização da atenção, a desinstitucionalização e a ampliação da autonomia dos usuários.

Art. 4º A Atenção Domiciliar é um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências e será estruturada de forma articulada e integrada aos outros componentes e à Rede de Atenção à Saúde, a partir dos Planos de Ação, conforme estabelecido na Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011.

Art. 5º A Atenção Domiciliar seguirá as seguintes diretrizes:

I – ser estruturada na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial;

II – estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os outros pontos de atenção à saúde e com serviços de retaguarda;

III – ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;

IV – estar inserida nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência;

V – adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e

VI – estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador.

CAPÍTULO II

DA ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR

Seção I

Do Serviço de Atenção Domiciliar (SAD)

Art. 6º São requisitos para que os Municípios tenham SAD:

I – apresentar, isoladamente ou por meio de agrupamento de Municípios, conforme pactuação prévia na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e, se houver, na Comissão Intergestores Regional (CIR), população igual ou superior a 20.000 (vinte mil) habitantes, com base na população estimada pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE);

II – estar coberto por Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192); e

III – possuir hospital de referência no Município ou região a qual integra.

Parágrafo único. Nos Municípios com população superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, a cobertura por serviço móvel local de atenção às urgências diferente do SAMU 192 será, também, considerada requisito para a implantação de um SAD.

Art. 7º As equipes de atenção domiciliar que compõem o SAD são:

I – EMAD, que pode ser constituída como:

a) EMAD Tipo 1; e

b) EMAD Tipo 2; e

II – EMAP.

§ 1º As EMAD e EMAP devem ser cadastradas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), conforme regras operacionais de cadastramento previstas em ato específico do Ministro de Estado da Saúde.

§ 2º Parágrafo único. A EMAD é pré-requisito para constituição de um SAD, não sendo possível a implantação de uma EMAP sem a existência prévia de uma EMAD.

Art. 8º A EMAD terá a seguinte composição mínima:

I – EMAD Tipo 1:

a) profissionais médicos, com somatório de carga horária semanal (CHS) de, no mínimo, 40 (quarenta) horas de trabalho;

b) profissionais enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 (quarenta) horas de trabalho;

c) profissional fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho; e

d) – auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho; e

II – EMAD Tipo 2:

a) profissional médico, com CHS de, no mínimo, 20 (vinte) horas de trabalho;

b) profissional enfermeiro, com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho;

c) 1 (um) fisioterapeuta com CHS de, no mínimo, 30 (trinta) horas de trabalho ou 1 (um) assistente social com CHS de, no mínimo, 30 horas de trabalho; e

d) auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho.

Parágrafo único. Nenhum profissional componente de qualquer EMAD poderá ter CHS inferior a 20 (vinte) horas de trabalho.

Art. 9º A EMAP terá composição mínima de 3 (três) profissionais de nível superior, escolhidos dentre as ocupações listadas abaixo, cuja soma das CHS dos seus componentes acumularão, no mínimo, 90 (noventa) horas de trabalho:

I – assistente social;

II – fisioterapeuta;

III – fonoaudiólogo;

IV – nutricionista;

V – odontólogo;

VI – psicólogo;

VII – farmacêutico; e

VIII – terapeuta ocupacional.

Parágrafo único. Nenhum profissional componente da EMAP poderá ter CHS inferior a 20 (vinte) horas de trabalho.

Art. 10. Para composição de um SAD:

I – em Municípios com população igual ou superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, o SAD será composto por EMAD Tipo 1 e poderá, ainda, contar com EMAP; e

II – para Municípios com população inferior a 40.000 (quarenta mil) habitantes:

a) em Municípios com população entre 20.000 (vinte mil) e 40.000 (quarenta mil) habitantes, o SAD será composto por EMAD Tipo 2 e poderá contar com EMAP; e

b) em Municípios que, agrupados, somem população igual ou superior a 20.000 (vinte mil) habitantes, o SAD será composto por EMAD Tipo 2 e poderá contar com EMAP e/ou apoio do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

Art. 11. As EMAD serão organizadas a partir de uma base territorial, sendo referência em atenção domiciliar para uma população definida, e se relacionarão com os demais serviços de saúde que compõem a rede de atenção à saúde, em especial com a atenção básica.

Parágrafo único. Considera-se quantidade de usuários de referência para o funcionamento da EMAD o cuidado, concomitante, em média, de 60 (sessenta) usuários para EMAD Tipo 1 e 30 (trinta) usuários para EMAD Tipo 2.

Art. 12. Cada EMAD atenderá uma população adstrita de 100.000 (cem mil) habitantes.

Parágrafo único. Em Municípios com população menor que 100.000 (cem mil) habitantes, a EMAD atenderá população adstrita igual à população do Município.

Art. 13. Quando clinicamente indicado, será designada EMAP para dar suporte e complementar as ações de saúde da atenção domiciliar.

Art. 14. Todos os Municípios com 1 (uma) EMAD implantada poderão implantar 1 (uma) EMAP, sendo possível a implantação de mais 1 (uma) EMAP a cada 3 (três) EMAD a mais implantadas.

§ 1º Ao atingir a população de 150.000 (cento e cinquenta mil) habitantes, o Município poderá implantar 1 (uma) segunda EMAD.

§ 2º Após atingir a população de 150.000 (cento e cinquenta mil) habitantes, o Município poderá constituir, sucessivamente, 1 (uma) nova EMAD a cada 100.000 (cem mil) novos habitantes.

Art. 15. Em Municípios com porte populacional que permita a implantação de mais de 1 (uma) EMAD, fica facultada a organização do SAD a partir de arranjos diferenciados compostos por EMAD responsáveis pelo cuidado de pacientes com características específicas, podendo-se, nesses casos, adscrever usuários de uma base territorial mais ampla que a sugerida nos termos do art. 14.

Art. 16. A admissão do usuário ao SAD exigirá a sua prévia concordância e de seu familiar ou, na inexistência de familiar, de seu cuidador, com assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.

Art. 17. O SAD organizará o trabalho da EMAD no formato de cuidado horizontal (diarista) de segunda a sexta-feira, com jornada de 12 (doze) horas/dia de funcionamento, e garantirá o cuidado à saúde nos finais de semana e feriados, podendo utilizar nesses casos o regime de plantão, de forma a assegurar a continuidade da atenção em saúde.

Seção II

Das Modalidades de Atenção Domiciliar

Art. 18. A Atenção Domiciliar será organizada em três modalidades:

I – Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1);

II – Atenção Domiciliar tipo 2 (AD2); e

III – Atenção Domiciliar tipo 3 (AD3).

Parágrafo único. As modalidades previstas no "caput" observarão a complexidade e as características do quadro de saúde do usuário, bem como a frequência de atendimento necessário.

Art. 19. Nas três modalidades de Atenção Domiciliar, as equipes responsáveis pela assistência têm como atribuição:

I – trabalhar em equipe multiprofissional e integrada à rede de atenção à saúde;

II – identificar e treinar os familiares e/ou cuidador dos usuários, envolvendo-os na realização de cuidados, respeitando os seus limites e potencialidades;

III – abordar o cuidador como sujeito do processo e executor das ações;

IV – acolher demanda de dúvidas e queixas dos usuários e familiares e/ou cuidador como parte do processo de Atenção Domiciliar;

V – elaborar reuniões para cuidadores e familiares;

VI – utilizar linguagem acessível a cada instância de relacionamento;

VII – promover treinamento pré e pós-desospitalização para os familiares e/ou cuidador dos usuários;

VIII – participar da educação permanente promovida pelos gestores;

IX – assegurar, em caso de óbito, que o médico da EMAD, nas modalidades AD2 e AD3, ou o médico da Equipe de Atenção Básica, na modalidade AD1, emita o atestado de óbito; e

X – apoiar na alta programada de usuários internados em hospitais inseridos no Município no qual atuam, através do estabelecimento de fluxos e protocolos com estes estabelecimentos de saúde.

Art. 20. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que:

I – possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;

II – necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e

III – não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

Art. 21. A prestação da assistência à saúde na modalidade AD1 é de responsabilidade das equipes de atenção básica, por meio de visitas regulares em domicílio, no mínimo, 1 (uma) vez por mês.

§ 1º As equipes de atenção básica que executarem as ações na modalidade AD1 serão apoiadas pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e ambulatórios de especialidades e de reabilitação.

§ 2º Os equipamentos, os materiais permanentes e de consumo e os prontuários dos usuários atendidos na modalidade AD1 ficarão instalados e armazenados na estrutura física das próprias UBS.

Art. 22. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção.

Art. 23. A inclusão para cuidados na modalidade AD2 será baseada na análise da necessidade de saúde do usuário, tomando-se como base as situações abaixo listadas:

I – demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;

II – dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;

III – necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;

IV – adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;

V – adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;

VI – adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias;

VII – acompanhamento domiciliar em pós-operatório;

VIII – reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem outros serviços de reabilitação;

IX – uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;

X – acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;

XI – necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;

XII- necessidade de cuidados paliativos; e

XIII – necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo pré-estabelecido.

Parágrafo único. Na modalidade AD2 será garantido, se necessário, transporte sanitário e retaguarda para as unidades assistenciais de funcionamento 24 (vinte e quatro) horas/dia, definidas previamente como referência para o usuário, nos casos de intercorrências.

Art. 24. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção à saúde.

Art. 25. Para que o usuário seja incluído para cuidados na modalidade AD3, é necessário que se verifique:

I – existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2; e

II – necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:

a) Suporte Ventilatório não invasivo:

i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);

ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);

b) diálise peritoneal; ou

c) paracentese.

Parágrafo único. Na modalidade AD3 será garantido transporte sanitário e retaguarda para as unidades assistenciais de funcionamento 24 (vinte e quatro) horas/dia, definidas previamente como referência para o usuário, nos casos de intercorrências.

Art. 26. O usuário não será incluído no SAD, em qualquer das três modalidades, na presença de pelo menos uma das seguintes situações:

I – necessidade de monitorização contínua;

II – necessidade de assistência contínua de enfermagem;

III – necessidade de propedêutica complementar, com demanda potencial para a realização de vários procedimentos diagnósticos, em sequência, com urgência;

IV – necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; ou

V – necessidade de uso de ventilação mecânica invasiva contínua.

Art. 27. O descumprimento dos acordos assistenciais entre a equipe multiprofissional avaliadora e o usuário e familiares ou cuidadores poderá acarretar na exclusão do usuário do SAD, com garantia de continuidade do atendimento ao usuário em outro serviço adequado ao seu caso.

Art. 28. Nas modalidades AD2 e AD3 a admissão de usuários dependentes funcionalmente, assim considerados nos termos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), aprovada pela 54ª Assembleia Mundial da Organização Mundial da Saúde em maio de 2001, por meio da Resolução WHA 54.21, será condicionada à presença de um cuidador identificado.

Art. 29. As modalidades AD2 e AD3 contarão, no estabelecimento de saúde ao qual estão vinculados, com infraestrutura especificamente destinada para o seu funcionamento que contemple:

I – equipamentos;

II – material permanente e de consumo;

III – aparelho telefônico; e

IV – veículo(s) para garantia da locomoção das equipes.

§ 1º Os equipamentos e os materiais citados no "caput", bem como os prontuários dos usuários atendidos nas modalidades AD2 e AD3, serão instalados na estrutura física de uma unidade de saúde municipal, estadual ou do Distrito Federal, a critério do gestor de saúde.

§ 2º Não é obrigatório que o SAD possua sede própria, podendo estar vinculado a um estabelecimento de saúde.

Art. 30. A prestação de assistência à saúde nas modalidades AD2 e AD3 é de responsabilidade da EMAD e da EMAP, ambas designadas para esta finalidade.

§ 1º A EMAD realizará visitas em domicílio regulares, no mínimo, 1 (uma) vez por semana.

§ 2º A EMAP realizará visitas em domicílio, por meio de critério clínico, quando solicitado pela EMAD.

§ 3º Nos casos em que o usuário esteja vinculado tanto a uma EMAD, nas modalidades AD2 e AD3, quanto a uma equipe de atenção básica, esta última apoiará e acompanhará seu cuidado.

§ 4º Cada EMAD e EMAP poderá prestar assistência, simultaneamente, a usuários inseridos nas modalidades de atenção domiciliar AD2 e AD3.

§ 5º Fica facultado à EMAD Tipo 2 prestar assistência na modalidade AD3 caso possua condições técnicas e operacionais para a sua execução, devendo descrevê-las no Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e no Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências.

CAPÍTULO III

DA HABILITAÇÃO DO SAD

Art. 31. O gestor de saúde enviará ao Ministério da Saúde, por meio de Ofício ou, caso existente, por meio de sistema de informação específico disponibilizado para este fim pelo Ministério da Saúde, o Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e o Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências para:

I – criação e/ou ampliação de serviços e equipes; e

II – habilitação dos estabelecimentos de saúde que alocarão os SAD.

§ 1º O Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e o Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências de que trata o"caput" observarão os seguintes requisitos:

I – especificação do número de estabelecimentos e respectivas EMAD e EMAP que estão sendo criadas ou ampliadas, com o respectivo impacto financeiro, observados os critérios descritos nesta Portaria;

II – descrição da inserção do SAD na Rede de Atenção à Saúde, incluindo a sua grade de referência, de forma a assegurar:

a) retaguarda de especialidades;

b) métodos complementares de diagnóstico;

c) internação hospitalar; e

d) remoção do usuário dentro das especificidades locais (transporte sanitário, SAMU 192, serviço de atenção móvel às urgências local);

III – apresentação da proposta de infraestrutura para o SAD, incluindo-se área física, mobiliário, equipamentos e veículos para locomoção das EMAD e EMAP;

IV – informação do estabelecimento de saúde inscrito no SCNES em que cada EMAD e EMAP estará alocada;

V – descrever o funcionamento do SAD, com garantia de cobertura de 12 (doze) horas diárias, inclusive nos finais de semana e feriados;

VI – informar o programa de qualificação do cuidador;

VII – informar o programa de educação permanente para as equipes de EMAD e EMAP; e

VIII – descrever as estratégias de monitoramento e avaliação dos indicadores do serviço, tomando como referência indicadores da literatura nacional e internacional.

§ 2º Caso o proponente seja a Secretaria Estadual de Saúde, o Projeto de implantação da Atenção Domiciliar e o Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação Regional da Rede de Atenção às Urgências serão pactuados com o gestor municipal de saúde do Município que abriga o SAD e na CIR e na CIB.

§ 3º Além de observar o disposto nos §§ 1º e 2º, os Municípios que se agruparem para atingir população de, pelo menos, 20.000 (vinte mil) habitantes para o cumprimento do requisito de ter um SAD, nos termos inciso I do art. 6º, deverão celebrar convênio, definir no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde (COAP) ou ainda estabelecer outro formato jurídico interfederativo responsável por desempenhar as ações entre os mesmos, aprová-lo na CIR e CIB e enviá-lo ao Ministério da Saúde.

Art. 32. Compete ao Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) fazer a análise técnica do Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar, considerando-se o Detalhamento do Componente Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências, segundo diretrizes e critérios de adequação e disponibilidade financeira.

Art. 33. A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS), de acordo com as diretrizes estabelecidas nesta Portaria, publicará portarias específicas de habilitação dos entes federativos beneficiários e respectivos estabelecimentos de saúde contemplados.

Art. 34. O Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS) publicará Manual Instrutivo da Atenção Domiciliar, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, a contar da data de publicação desta Portaria, com objetivo de orientar a elaboração do Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar pelos entes federativos interessados e publicizará diretrizes e critérios utilizados para a análise técnica.

Art. 35. Os SAD serão cadastrados em unidades cujas mantenedoras, sejam as Secretarias de Saúde estaduais, distrital ou municipais ou, ainda, unidades que façam parte da rede conveniada ao SUS.

Art. 36. Os estabelecimentos de saúde credenciados no código 13.01- Internação Domiciliar até a data de publicação desta Portaria permanecerão habilitados e continuarão recebendo os recursos financeiros devidos por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH).

Parágrafo único. Após a data de publicação desta Portaria, não poderão ser habilitados novos estabelecimentos de saúde no código 13.01- Internação Domiciliar.

Art. 37. Somente os estabelecimentos públicos atualmente habilitados no código 13.01- Internação Domiciliar poderão optar pela adequação aos critérios previstos nesta Portaria, tornando-se um serviço de atenção domiciliar habilitado pelo código 13.02 – Serviço de Atenção Domiciliar da Tabela de Habilitação do SCNES.

§ 1º Após análise e aprovação do projeto apresentado pelo estabelecimento de que trata o "caput", a SAS/MS providenciará a publicação da portaria específica de habilitação.

§ 2º A adequação dos serviços de internação domiciliar para serviços de atenção domiciliar, de acordo com o disposto no "caput", seguirá o trâmite e os requisitos dispostos neste Capítulo.

CAPÍTULO IV

DO FINANCIAMENTO

Art. 38. Fica instituído incentivo financeiro de custeio mensal para manutenção do SAD.

Parágrafo único. Ato do Ministro de Estado da Saúde definirá o valor devido para o custeio mensal do SAD.

Art. 39. O incentivo financeiro previsto neste Capítulo será repassado mensalmente do Fundo Nacional de Saúde para o fundo de saúde do ente federativo beneficiário, respeitando-se o disposto nos arts. 14 e 15, não sendo admitida sobreposição de EMAD.

Art. 40. O repasse do incentivo financeiro previsto neste Capítulo será condicionado ao cumprimento dos requisitos constantes desta Portaria, especialmente:

I – recebimento, análise técnica e aprovação, pelo Ministério da Saúde, do Projeto de Implantação da Atenção Domiciliar e do Detalhamento do Componente de Atenção Domiciliar do Plano de Ação da Rede de Atenção às Urgências;

II – habilitação dos estabelecimentos no código 13.02 – Serviço de Atenção Domiciliar; e

III – inclusão pelo gestor local de saúde das EMAD e, se houver, das EMAP no SCNES.

Parágrafo único. O ato de que trata o parágrafo único do art. 38 poderá estabelecer outros requisitos para recebimento do incentivo financeiro previsto neste Capítulo.

Art. 41. O Ministério da Saúde suspenderá os repasses dos incentivos financeiros definidos nesta Portaria nas seguintes situações:

I – inexistência de estabelecimentos de saúde cadastrados para o trabalho das EMAD e EMAP;

II – ausência, por um período superior a 60 (sessenta) dias, de qualquer um dos profissionais que compõem as EMAD e EMAP, com exceção dos períodos em que a contratação de profissionais esteja impedida por legislação específica;

III – descumprimento da carga horária mínima prevista para os profissionais das EMAD e EMAP; ou

IV – falha na alimentação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), por meio do Sistema de Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS), ou outro que o substitua, por período superior a 60 (sessenta) dias.

Parágrafo único. As situações descritas neste artigo serão constatadas por meio do monitoramento e/ou da supervisão direta do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde do Estado ou do Distrito Federal ou por auditoria do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (DENASUS/SGEP/MS).

Art. 42. Além do disposto no art. 41, o ente federativo beneficiário estará sujeito:

I – à devolução imediata dos recursos financeiros repassados, acrescidos da correção monetária prevista em lei, mas apenas em relação aos recursos que foram repassados pelo Fundo Nacional de Saúde para o respectivo fundo de saúde e não executados no âmbito do Programa; e

II – ao regramento disposto na Lei Complementar nº 141, de 3 de janeiro de 2012, e no Decreto nº 7.827, de 16 de outubro de 2012, em relação aos recursos financeiros que foram repassados pelo Fundo Nacional de Saúde para o respectivo fundo de saúde e executados parcial ou totalmente em objeto diverso ao originalmente pactuado.

Art. 43. O monitoramento de que trata esta Portaria não dispensa o ente federativo beneficiário de comprovação da aplicação dos recursos financeiros percebidos por meio do Relatório Anual de Gestão (RAG).

Art. 44. Eventual complementação dos recursos financeiros repassados pelo Ministério da Saúde para o custeio das ações do SAD é de responsabilidade conjunta dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, em conformidade com a pactuação estabelecida na respectiva CIB e, se houver, CIR.

Art. 45. Os recursos financeiros para o custeio das atividades previstas nesta Portaria são oriundos do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de Trabalho 10.301.2015.20AD.0003 – Piso de Atenção Básica Variável – Saúde da Família – Melhor em Casa.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 46. As definições dessa Portaria não alteram as normas vigentes relativas às obrigações dos serviços especializados e/ou centros de referência de atendimento ao usuário do SUS, previstas em portarias especificas, tais como atenção a usuários oncológicos e de Terapia Renal Substitutiva (Nefrologia – TRS).

Art. 47. Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação.

Art. 48. Ficam revogadas:

I – a Portaria nº 2.527/GM/MS, de 27 de outubro de 2011, publicada no Diário Oficial da União, Seção 1, do dia seguinte, p. 44; e

II – a Portaria nº 1.533/GM/MS, de 16 de julho de 2012, publicada no Diário Oficial da União, Seção 1, do dia seguinte, p. 41.

 

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ADVERTÊNCIA

Este texto não substitui o publicado no Diário Oficial da União

Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro

 

PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011

 

Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).

 

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e dá outras providências;

Considerando a Lei nº 11.350, de outubro de 2006, que regulamenta o § 5º do Art. 198 da Constituição, dispõe sobre oaproveitamento de pessoal amparado pelo Parágrafo Único do Art. 2º da Emenda Constitucional nº 51, de 14 de fevereiro de 2006;

Considerando o Decreto Presidencial nº 6.286 de 5 de dezembro de 2007, que institui o Programa Saúde na Escola (PSE), no âmbito dos Ministérios da Saúde e da Educação, com finalidade de contribuir para a formação integral dos estudantes da rede básica por meio de ações de prevenção, promoção e atenção à saúde;

Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90;

Considerando a Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferência de recursos federais para as ações e serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com respectivo monitoramento e controle;

Considerando a Portaria nº 687, de 30 de março de 2006, que aprova a Política de Promoção da Saúde;

Considerando a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que trata do processo de integração das ações de vigilância em saúde e atenção básica;

Considerando a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);

Considerando as Portarias nº 822/GM/MS, de 17 de abril de 2006, nº 90/GM, de 17 de janeiro de 2008 e nº 2.920/GM/MS, de 03 de dezembro de 2008, que estabelecem os municípios que poderão receber recursos diferenciados da ESF;

Considerando Portaria nº 2.143/GM/MS, de 9 de outubro de 2008 – Cria o incentivo financeiro referente à inclusão do microscopista na atenção básica para realizar, prioritariamente, ações de controle da malária junto às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde – EACS e/ou às Equipes de Saúde da Família (ESF);

Considerando Portaria nº 2.372/GM/MS, de 7 de outubro de 2009, que cria o plano de fornecimento de equipamentos odontológicos para as Equipes de Saúde Bucal na Estratégia Saúde da Família;

Considerando Portaria nº 2.371/GM/MS, de 07 de outubro de 2009 que institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica,

o Componente Móvel da Atenção à Saúde Bucal -Unidade Odontológica Móvel (UOM);

Considerando a Portaria nº 750/SAS/MS, de 10 de outubro de 2006, que instituiu a ficha complementar de cadastro das ESF, ESF com ESB – Modalidades I e II e de ACS no SCNES;

Considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais ao atual momento do desenvolvimento da atenção básica no Brasil;

Considerando a consolidação da estratégia saúde da família como forma prioritária para reorganização da atenção básica no Brasil e que a experiência acumulada em todos os entes federados demonstra a necessidade de adequação de suas normas.

Considerando a pactuação na Reunião da Comissão Intergestores Tripartite do dia 29, de setembro de 2011, resolve:

Art. 1º Aprovar a Política Nacional de Atenção Básica, com vistas à revisão da regulamentação de implantação e operacionalização vigentes, nos termos constantes dos Anexos a esta Portaria.

Parágrafo único. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde (SAS/MS) publicará manuais e guias com detalhamento operacional e orientações específicas desta Política.

Art. 2º Definir que os recursos orçamentários de que trata a presente Portaria corram por conta do orçamento do Ministério da Saúde, devendo onerar os seguintes Programas de Trabalho:

I -10.301.1214.20AD – Piso de Atenção Básica Variável -Saúde da Família;

II – 10.301.1214.8577 – Piso de Atenção Básica Fixo;

III – 10.301.1214.8581 – Estruturação da Rede de Serviços de Atenção Básica de Saúde;

IV- 10.301.1214.8730.0001 – Atenção à Saúde Bucal; e

V – 10.301.1214.12L5.0001 -Construção de Unidades Básicas de Saúde – UBS.

Art. 3º Permanecem em vigor as normas expedidas por este Ministério com amparo na Portaria nº 648/GM/MS, de 28 de março de 2006, desde que não conflitem com as disposições constantes desta Portaria.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 5º Fica revogada as Portarias nº 648/GM/MS, de 28 de março de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 61, de 29 de março de 2006, Seção 1, pg. 71nº 154/GM/MS, de 24 de janeiro de 2008, publicada no Diário Oficial da União nº 18, de 25 de janeiro de 2008, Seção 1, pg. 47/49nº 2.281/GM/MS, de 1º de outubro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 189, de 2 de outubro de 2009, Seção 1, pg. 34nº 2.843/GM/MS, de 20 de setembro de 2010, publicada no Diário Oficial da União nº 181, de 21 de setembro de 2010, Seção 1, pg. 44nº 3.839/GM/MS, de 7 de dezembro de 2010, publicada no Diário Oficial da União nº 237, de 8 de dezembro de 2010, Seção 1, pg. 44/45nº 4.299/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, publicada no Diário Oficial da União nº 251, 31 de dezembro de 2010, Seção 1, pg. 97nº 2.191/GM/MS, de 3 de agosto de 2010, publicada no Diário Oficial da União nº 148, de 4 de agosto de 2010, Seção 1, pg. 51, nº 302/GM/MS, de 3 de fevereiro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 28, de 10 de fevereiro de 2009, Seção 1, pg. 36, nº 2.027/GM/MS, de 25 de agosto de 2011, publicada no Diário Oficial da União nº 164, Seção 1, pg.90.  

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXO I

DISPOSIÇÕES GERAIS SOBRE A ATENÇÃO BÁSICA

DOS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS DA ATENÇÃO BÁSICA

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes econdicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior freqüência e relevância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento devem ser acolhidos.

É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade e inserção sócio-cultural, buscando produzir a atenção integral.

A Atenção Básica tem como fundamentos e diretrizes:

I – ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que constituem aquele território sempre em consonância com o princípio da eqüidade;

II -possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde; o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar para assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se respons